Глава 8. Формирование терапевтических групп

 

Представьте такую ситуацию: психиатрическая клиника, десять групповых психотерапевтов, готовых набрать группы, и семьдесят кандидатов на групповую терапию, выбранных на основе специальных критериев отбора. Каким образом будет происходить сортировка и как она повлияет на результаты терапии?

Вторая более распространенная клиническая проблема тесно связана с предыдущей. Предположим, есть пациент, подходящий для групповой терапии, и несколько терапевтических групп, в каждой из которых есть свободное место. В какую группу поместить пациента? Решение этой проблемы связано с решением первой. Если будут установлены принципы эффективного формирования группы, то на их основе можно будет создать руководство по включению новых участников и замене участников, покинувших группу. Мы уподобляемся блуждающим в потемках, если пытаемся заменить отсутствующую часть без знания устройства всего социального организма.

В этой главе мы рассмотрим данные исследований и клинических наблюдений групповой структуры и формирования группы. Возможно ли, что правильно сформированная группа станет идеальной, а неудачно сформированная будет дисгармоничной, разрозненной и никогда не будет хорошо работать?

В первую очередь нам должно быть известно все о пациентах: огромное количество личностных характеристик, которые будут важны при формировании группы. Вся сущность терапевтической группы заключается во взаимодействии: члены группы должны постоянно общаться и взаимодействовать друг с другом. Реальное поведение членов группы — вот что определяет судьбу всей группы.

Таким образом, разумно взглянув на эту проблему, мы вынуждены признать, что группа должна быть сформирована таким образом, чтобы участники могли испытывать взаимодействие друг с другом. Вся процедура формирования группы и отбора пациентов, таким образом, должна быть основана на предположении, которое состоит в том, что мы можем с некоторой степенью точности предсказывать поведение человека в группе с помощью предтерапевтического скрининга. Если же мы не сможем этого сделать, то все вышесказанное об отборе участников группы будет иметь мало смысла.

 

Прогнозирование группового повеления

В предыдущей главе мы советовали не включать в группу определенные категории пациентов, поведение которых имеет нежелательное влияние на них самих и на всю группу. Например, алкоголики, социопаты и психотики — это те люди, которых следует в первую очередь исключать из числа участников интерактивной группы. Вообще, прогнозирование межличностного поведения индивидов с такими крайними, фиксированными, дезадаптивными формами поведения является достаточно точным: чем больше патология, тем больше точность прогнозирования. Едва ли мы ошибемся в своих суждениях о пароноидальном шизофренике с активно развивающимся бредом преследования. Очень скоро он перестанет доверять участникам группы, станет скрытным, подозрительным, возможно, будет пытаться открыто обвинять их, а так как бред постоянно усиливается, будет считать всех врагами. Обычно же в клинической практике эта проблема гораздо более сложная: большинство пациентов, приходящих на лечение, демонстрируют широкий спектр поведения, и то, как они действительно будут вести себя в группе, в гораздо меньшей степени предсказуемо. Для прогнозирования будущего поведения в группе применяется большое количество скрининговых предтерапевтических процедур. Перед обсуждением поведенческих переменных, которые являются наиболее характерными в групповой композиции, рассмотрим применение скрининга на практике, чтобы точно установить, как он действует, как прогнозируется будущее поведение пациентов в группе.

 

Прогностическая ценность стандартизированного диагностического интервью

Самый обычный метод исследования пациентов — это индивидуальное интервью. Довольно часто интервью является частью установившейся практики, применяемой при отборе ко всем пациентам, обратившимся к практикующему терапевту или в клинику. Интервью, помимо получения такой информации, как мотивация лечения, сила эго, давление окружающей среды, прошлая история, пытается прогнозировать, как может повести себя пациент в группе. Эти прогнозы часто являются очень приблизительными выводами из наблюдений за поведением пациента в ситуации взаимодействия в диаде.

Один из традиционных завершающих элементов интервью — это диагностика, суть которой в суммировании всех данных о состоянии пациента, и передача необходимой информации другому психотерапевту. Психиатрическая диагностика, основанная на официальном руководстве Американской психиатрической ассоциации, по свидетельствам большинства групповых психотерапевтов, не может определять межличностного взаимодействия. Она никогда и не предназначалась для этой цели, такая диагностика берет начало в ориентированных на болезнь медицинских дисциплинах и имеет главным образом этиологическую и симптоматологическую направленность.

Несмотря на то, что ориентированная на болезнь классификационная система служит множеству целей, она имеет серьезный недостаток, который особенно очевиден для тех практикующих врачей, которые работают с пациентами с довольно незначительным нарушением адаптации. Типичный клиницист или частный практик находят, что большинство таких пациентов имеют определенные характерные нарушения, которые классифицируются в официальной номенклатуре довольно неопределенно. Лишь немногие категории и субкатегории могут быть использованы в прогнозировании межличностного поведения. Поведение шизоидной личности в большинстве случаев более или менее предсказуемо: скорее всего он будет сохранять отчужденность, склоняться к интеллектуализации, не сможет актуализировать свои чувства и делиться ими с другими и будет оцениваться группой как холодный, безразличный и отдаленный. Но что мы можем сказать о прогнозировании группового поведения индивидов с диагнозом «психоневротические реакции, тревожный тип», «невроз на почве страха» или, если уж на то пошло, «расстройства личности, половая девиация» или «эмоциональная нестабильность»? Два человека с тревожными реакциями могут демонстрировать совершенно разные типы межличностного поведения. Таким образом, включение в диагноз типа личности имеет мало смысла из — за неадекватности существующих описаний личности.

Даже если бы классификацию Американской психиатрической ассоциации можно было бы использовать для прогнозирования группового поведения личности, ее валидность была бы все равно ограничена из — за ненадежности, как свидетельствуют два контрольных исследования процедуры диагностирования. Ах проследил соответствие между парами психотерапевтов, которые исследовали пятьдесят два амбулаторных пациента, и обнаружил, что пара врачей имеет тенденцию соглашаться с диагностической субкатегорией, то есть с типом невроза, психоза или расстройства личности, примерно в сорока процентах случаев. Имело место только 64% совпадений относительно главных категорий (психотические реакции, невротические реакции, расстройства личности). Бек, изучая совпадения диагнозов у шести пар клиницистов, обнаружил степень соответствия от 33,3 до 61,4%. Когда диагностические категории были проанализированы отдельно, исследователи выявили более высокую степень соответствия для одних и меньшую для других: для невротической депрессии она составляла 63%, для невроза страха — 55%, для шизофрении — 53% и только 38% для расстройства характера. Когда мы сопоставили эту последнюю цифру с тем фактом, что очень большой процент наших амбулаторных больных попадают под эту категорию, с учетом того, что она почти не имеет ценности для прогноза, только тогда мы начали оценивать всю бессмысленность подобного диагноза.

Диагностические формулировки, требующие даже больших допущений, чем нозологические категории, гораздо менее полезны. Критериям исключения, упоминающимся в клинической литературе, таким, как «недостаточная сила «эго», «половая девиация», «крайняя тревожность», «эгоцентризм», недостает ясных определений, более того, их достоверность при использовании разными специалистами несомненно будет так низка, что их полезность будет, в общем, сведена на нет. Тот факт, что по диагностическим ярлыкам невозможно прогнозировать человеческое поведение, не должен ни удивлять, ни огорчать нас. Ни ярлык, ни фраза не могут точно передать сущность человека или все разнообразие способов поведения. Любая ограничивающая категоризация является не только ошибочной, но и оскорбительной, и противоречит главным гуманистическим основам терапевтических отношений.

 

Прогностическая ценность стандартного психологического тестирования

Несколько исследователей пытались использовать стандартные психологические диагностические тесты в качестве прогнозирования группового поведения. Самые известные из них — это тест Роршаха, MMPI, ТАТ, «Незаконченные предложения» и «Рисунок человека». Все эти тесты потерпели неудачу в вынесении валидных прогнозов с единственным незначительным исключением — оказалось, что индивиды, чаще всего прибегающие к отказу по показаниям теста Роршаха и ТАТ, гораздо чаще делают положительные, выражающие согласие утверждения во время групповой терапии.

 

Прогностическая ценность специализированных диагностических процедур

Безуспешность стандартных диагностических тестов, которую они продемонстрировали при использовании их для прогноза группового поведения, наводит на мысль о том, что должны разрабатываться новые методы, которые были бы сфокусированы главным образом на межличностном поведении. Недавние клинические наблюдения и исследования подсказали несколько перспективных направлений. Я рассмотрю их под следующими заголовками:

1. Формулировка межличностной нозологической системы.

2. Новые диагностические методы, непосредственно исследующие поведение.

Межличностная нозологическая система. Первая известная попытка классифицировать душевные болезни датируется 1700 годом до н.э., в последующие годы создавалось невероятное количество систем, ни одни из которых не прижилась. Большинство из них были внутренне не согласованы и опирались на болезнь: ее этиологию, описание или какую — либо их комбинацию. С появлением объектных отношений и систем концептуализации межличностной психопатологии появились и зачаточные попытки классифицировать людей в соответствии с межличностным стилем взаимодействия.

Например, Карен Хорни рассматривает проблемных индивидов как испытывающих потребность в движении к людям, движении от людей и движении против людей и описывает межличностные профили различных типов. Индивиды, которые характеризуются движением к другим, предпочитают «беспомощную» позицию, а их взаимоотношения с другими пронизаны чувством любви. Те, кто движется против других («враждебность»), стремятся к власти. Третье движение — от людей — «уход». Meжличностные отношения характеризуются отдалением, «поиском свободы». Взгляды Хорни имели большое значение и по достоинству были оценены многими американскими психотерапевтами.

К сожалению, насколько мне известно, не было никаких попыток систематизировать и квантифицировать этот подход в диагностике. То же самое можно сказать и о попытках Эриха Фромма сформулировать нозологические категории на основе межличностных ориентаций индивида (рецептивный, эксплуативный, накопительский, рыночный и продуктивный типы личности). Эти и другие системы классификаций, созданные психотерапевтами межличностной ориентации, могут подвести философскую базу под изучение личности, но они не были упорядочены и систематизированы с необходимой для развития методологии научного исследования личности четкостью.

За последнее время было две заслуживающих внимания попытки создать всеобъемлющую диагностическую систему: межличностная круговая решетка (дискограмма) Тимоти Лири и система FIRO — B Уильяма Шутца.

Из этих двух методик система FiRO — B оказала наибольшее влияние на дальнейшее исследование групповой терапии.

МЕЖЛИЧНОСТНАЯ КРУГОВАЯ РЕШЕТКА ЛИРИ.

Лири и его сотрудники (Коффи, Фридман и Оссорио) представили систему описания личности, опирающуюся на теоретическую концепцию Гарри Стэка Салливана. Личность в целом рассматривается с трех уровней: публичный, сознательный и личный. Каждый уровень определяется источником информации: публичный уровень образуется из объективной оценки поведения человека (например, его суждения во время групповой терапии о себе и других); сознательный уровень — из самоописаний, частный или личный — из оценки проекций его взглядов на себя и других. Данные по публичному уровню затем соотносятся с одним из шестнадцати межличностных механизмов (табл. 2), которые Лири считал достаточными для систематизации всего межличностного поведения. Эксперты также оценивают каждый акт по трехбалльной шкале интенсивности. Шестнадцать межличностных механизмов были распределены по круговой решетке с двумя основными осями — любовь/ненависть и доминирование/подчинение. Применяя тригонометрические формулы, можно представить межличностное поведение индивида точкой в круге. Такие же принципы используются и для других уровней. Несмотря на то что первоначально были попытки использования этой системы для предсказания группового поведения и формирования группы (что будет вкратце рассмотрено далее), это не получило должного развития, и система, возможно из — за своей сложности и громоздкости, не получила широкого распространения.

 

Рис. 2

FIRO — «Fundamental Interpersonal Relations Orientation» («Базовые ориентации межличностных отношений»). Эта система была впервые описана Шутцем в 1958 году. На основании анализа многочисленных исследований межличностного поведения, проведенных в области детского развития, социально-психологических и клинических сферах, Шутц сделал вывод о том, что основные межличностные потребности — это контроль, включенность и привязанность, а все остальные могут быть описаны в рамках этих трех. Используя эти три потребности, может быть создан межличностный профиль индивида. Стремится ли он контролировать других, быть контролируемым или же довольно равнодушно относится к этому? Хочет ли быть включенным в общественную деятельность или нет? Стремится ли к близости или избегает ее? Информацию получают из самоотчетного опросника FIRO — B («В» — от англ. «Behavior» — поведение. — Прим. пер.), состоящего из 54 вопросов, на каждый из которых нужно отвечать по шестибальной шкале и на выполнение которого требуется примерно пятнадцать — двадцать минут. Вопросы также поверхностные и без конца повторяющиеся, поэтому неудивительно, если искушенные пациенты будут раздражены и оскорблены.

Кажется, автор стремится охватить такие незначительные аспекты человеческого существования, какие мы обычно упускаем из вида, но тем не менее, существует много различных исследований, свидетельствующих о валидности этого теста.

Одна из таких работ — это изучение выбора соседей по комнате среди членов студенческой организации колледжа. Теория FIRO — B позволяет спрогнозировать количество аттракций между двумя индивидами. Например, между тем, кто стремится контролировать, и тем, кто хочет быть контролируемым (если две другие их потребности тоже пересекутся). Выбор соседей по комнате студентами колледжа был в значительной мере предсказан этой оценкой совместимости.

Есть основание предполагать, что FIRO — B может прогнозировать межличностное поведение в условиях психиатрического отделения. Гард и Бендинг исследовали соотношение между результатами FIRO — B, то есть тем, что пациент говорит о своем поведении, и реальным поведением. В процессе хорошо организованного эксперимента они исследовали 112 пациентов, мужчин, госпитализированных с психотическими и невротическими диагнозами или ортопедическими заболеваниями. Поведение оценивалось по специальной шкале включенности, привязанности и контроля обслуживающим персоналом в течение пяти дней. Они обнаружили, что «характерные черты, данные о которых получены с помощью самоотчетного опросника Шутца, проявляются в реальном поведении психиатрических испытуемых и могут быть объективно описаны наблюдателями».

Новые диагностические методы, непосредственно исследующие поведение, релевантное групповому опыту. Гольдштейн, Хеллер и Сикрест в своих ученых теоретических исследованиях этой темы предположили, что предсказание внутригруппового поведения будет наиболее точным, если оно будет основано на прямых оценках поведения индивида в ситуациях, схожих с ситуациями групповой терапии. Другими словами, чем ближе мы можем приблизить условия наблюдения к условиям будущих ситуаций групповой терапии, тем точнее будет прогноз поведения. Существует множество наблюдений, свидетельствующих в пользу этого тезиса. Если человек держится в определенном интерперсональном формате, его поведение будет демонстрировать постоянство на протяжении времени, даже если будут меняться люди, с которыми он взаимодействует. Демонстрирующее этот тезис исследование использовало детско — родительское взаимодействие, взаимодействие терапевт — пациент и взаимодействие в малой группе (7, 22). Например, Мус и Клемес показали, что пациент, который наблюдается несколькими индивидуальными терапевтами попеременно, не только будет тверд в своем поведении, но и будет изменять поведение каждого из терапевтов.

Значение этих открытий в том, что, поскольку мы не можем точно прогнозировать групповое поведение, исходя из индивидуального интервью, мы должны получать информацию, наблюдая за поведением пациента в групповом окружении. Действительно, существует определенное практическое применение этого принципа. Например, в процессе изучения претендентов на должность, требующую навыков группового взаимодействия, использовалась методика наблюдения за их поведением в ситуациях близких групповой терапии. Таким образом, использовалась групповая беседа во время подбора офицеров в Германские воздушные силы, мастеров на судостроительный завод, государственных служащих организаций здравоохранения и представителей различного типа общественных и деловых структур.

Этот общий принцип, однако, может быть в дальнейшем усовершенствован, так как существуют дополнительные исследования, свидетельствующие, что поведение в одной группе совпадает в поведением в другой особенно значительно, если группы сходны по составу, групповой цели, групповым нормам, ожидаемому ролевому поведению или общим характеристикам (таким, как психологический климат, сплоченность). Иными словами, несмотря на то, что поведение индивида во многом постоянно в разных группах, все же в распоряжении индивида находится широкий поведенческий диапазон. На индивидуальные особенности поведения в новой группе влияют задание, структурные свойства группы и специфические межличностные стили других членов группы. Таким образом, наиболее релевантную информацию для прогнозирования последующего группового поведения мы можем получить из наблюдений за поведением индивида в группе, как можно более похожей на будущую. Наиболее точное буквальное применение этого принципа — это прогнозирование поведения кандидата, допускающего его встречи с его потенциальной группой, и наблюдение за его действиями в этом окружении. В действительности, Фулкс и Бах предложили потенциальным пациентам посещать группу для пробы, чтобы участники могли сами сделать выбор. Несмотря на то что у этого метода есть несколько преимуществ (см. главу 10), он может быть неэффективен в клинических условиях: существует вероятность раскола в группе, участники могут не пожелать отказаться от потенциального члена их группы, несмотря на грубую несовместимость, кроме того, предполагаемый участник группы проходит так сказать «пробы» и репрезентативные образцы его поведения, возможно, получить не удастся.

Многообещающий метод как для исследований, так и для клинической практики — это тестовая группа или список кандидатов группы, временная группа, составленная из кандидатов. Потенциальный пациент групповой терапии помещается в пробную группу, за его поведением наблюдают, и на основе этой информации он затем направляется на специальную терапию или в исследовательскую группу. В исследовательской работе Стоуна, Парлоффа и Франка были сформированы из списка претендентов на групповую психотерапию четыре группы из 15 пациентов в каждой, встречающиеся от четырех до восьми раз в неделю. Наблюдатели заметили, что поведение во временной группе претендентов было прототипом поведения в реальной терапевтической группе.

Абрахам и Энрайт, применявшие групповой диагностический метод для всех пациентов, обращавшихся за помощью, находят его клинически мягким: среди пациентов не наблюдалось враждебных реакций или отрицаний. Маламуд и Маховер организовали большие группы, состоящие примерно из тридцати претендентов. В этих группах в течение пятнадцати сеансов проводились хорошо структурированные семинары для подготовки к терапии. Эти подготовительные группы оправдали себя: пациенты не только сблизились за этот период, но и нашли опыт работы в группе полезным для себя.

Должно быть проведено окончательное клиническое исследование, доказывающее, что поведение пациентов в тестовых группах сходно с их поведением в терапевтических группах. Однако существует так много подтверждающих свидетельств, полученных в исследованиях групповых взаимоотношений, что мы можем принять эту гипотезу с достаточной уверенностью.

Было совершено несколько попыток создания новых психологических тестов для прогнозирования группового поведения. Варианты Тематического апперцептивного теста, Ассоциативного теста, методики незаконченных предложений и Q-сортировки были использованы для этих целей, но результаты оказались неясными и сомнительными.

Традиционные психологические тесты, которые оценивают особенности личности или ее потребности, неизменно показывают только низкоуровневую корреляцию с последующим групповым поведением. Они бессильны, так как поведение детерминировано многими факторами, как внутренними, так и социальными. Обширная система прогнозирования, в которой были сделаны попытки охватить несколько характерных детерминант, использовалась Коучем, чтобы показать предсказуемость индивидуального поведения в условиях лаборатории. Коуч изучал четыре детерминанты межличностного поведения:

1. Потребности личности.

2. Скрытая защита — оценка степени склонности индивида скрывать свои потребности от внешнего выражения.

3. Апперцептивное давление — восприятие человеком отношений, испытываемых по отношению к нему.

4. Поведенческое давление. Внешние поведенческие акты, направленные на индивида.

Эти четыре детерминанты были затем сопоставлены с реальным поведением человека. Каждая из детерминант положительно коррелировала с положением индивида в группе, а сложенные вместе, они показали очень высокий коэффициент корреляции.

Это исследование иллюстрирует, по словам автора, что «поведение человека детерминировано многими факторами и поэтому может быть объяснено только при учете всех психологических детерминант в комбинации и в единстве друг с другом».

Другой возможный подход к первоначальному скринингу может заключаться в использовании имитационного группового теста. Имитационная группа использовалась в социально — психологическом исследовании, предназначенном установить единство с окружением. Например, субъекту говорили, что он слушает через наушники групповую дискуссию, происходящую в соседней комнате, и просят его выразить свое отношение к группе. «Группа» — это только запись на кассете. Этот подход также использовался для проверки эффекта группового воздействия на выполнение автокинетического задания. Насколько я знаю, клиницистами эта техника не использовалась. Однако это не столь необычно — использовать в качестве диагностического инструмента видеозапись терапевтической группы (конечно, с соответствующего разрешения) или актеров, имитирующих работу психотерапевтической группы по определенному сценарию. В определенные моменты фильм останавливают и спрашивают пациентов об их эмоциональной реакции, о том, что они думают о происходящем, и о том, что бы они сказали или сделали, находясь в этот момент в группе. Страпп и Дженкинс использовали видеозаписи сымитированного индивидуального интервью в качестве обучающих техник, а также в качестве экзаменационного задания для студентов психиатрического отделения.

Для практикующих врачей или клиник с небольшими списками пациентов и ограниченными средствами проведение опытных групп может быть лишь заманчивой, привлекательной исследовательской идеей. Менее точный, но более доступный способ получения информации — это межличностно ориентированное интервью. Вместо проведения традиционного психиатрического диагностического интервью терапевт сдвигает фокус на межличностный аспект во время беседы с потенциальным пациентом. Терапевт должен проверить способность пациента принимать межличностную действительность. Может ли он, например, сам прокомментировать процесс интервью или понять комментарий пациента. Действительно ли он напряжен, но скрывает это, когда терапевт спрашивает его? Сможет ли он определить самые приятные и самые неприятные моменты интервью? Какое впечатление о себе он хочет оставить у терапевта? Необходимо изучить детально межличностные и групповые взаимодействия пациента, его взаимоотношения с друзьями детства, обстоятельства продолжительной и близкой дружбы и степень близости с представителями обоих полов. Многие из техник интервью Салливана представляются очень ценными с этой точки зрения. Они очень информативны, например, когда, расспрашивая о дружеских отношениях, узнаешь имена лучших друзей и то, что в дальнейшем с ними произошло. Важна детальная история формальных и неформальных групп: детские и взрослые группировки, студенческие сообщества, членские клубы, партии, команды, выборные должности, а также неформальные роли и общественное положение. Валидность интервью такого типа еще предстоит определить, но, как мне кажется, оно больше относится к последующему групповому поведению, чем к интрапсихически фокусированному интервью.

Поудермейкер и Франк, описали интервью для определения межличностных отношений, наряду со стандартным психиатрическим интервью и психологическим тестированием, включенное в предтерапевтическое диагностическое клиническое исследование. На основе этой информации были сделаны предположения о поведении пациентов в группе, многие из которых оказались верными. Приведем некоторые примеры точного прогноза: «будет доминировать в группе, используя поток слов и советов», «будет испытывать трудности в проявлении своих чувств, но будет стремиться угодить доктору и другим участникам», «будет вежливым и умелым в общении, постарается привлечь к себе внимание доктора, игнорируя других участников», «будет занимать выжидательную позицию», «будет преобладать саркастическая высокомерная позиция и нежелание обсуждать свои проблемы».

В заключение хочется сказать, что прогнозирование определенных параметров будущего группового поведения с помощью предтерапевтических диагностических процедур представляется вполне возможным. Из всех методов прогнозирования, традиционное индивидуальное интервью — это наименее точная, но наиболее широко применяемая процедура. Групповое поведение индивида будет изменятся в зависимости от его внутренних психологических потребностей, манеры их выражения, задания, межличностной структуры и норм, принятых в его социальном окружении. Общий принцип заключается в том, что чем ближе условия процедуры отбора к условиям реальной групповой ситуации тем точнее будет прогноз поведения. Самым многообещающим клиническим методом может быть наблюдение за поведением пациентов в отборочных группах или группах претендентов. Если же средства этого не позволяют, групповому психотерапевту рекомендуется модифицировать отборочное интервью и обращать внимание на межличностное функционирование пациента.

 

Принципы формирования группы

Вернемся теперь к центральному вопросу: как мы будем проводить отбор пациентов в терапевтическую группу в идеальных условиях, то есть при большом количестве обратившихся и богатой информации, позволяющей прогнозировать поведение?

Возможно, причина недостаточного интереса к прогнозированию будущего группового поведения в том, что имеющейся в нашем распоряжении информации менее чем недостаточно. Действительно, почему нас волнует усовершенствование инструментов для прогнозирования, если у нас недостаточно знаний о том, как пользоваться полученной с их помощью информацией? Хотя большинство терапевтов понимает, что структура группы сильно влияет на ее характер, сам механизм влияния не был окончательно изучен. У меня была возможность близкого изучения этапов рождения и развития около восьмидесяти терапевтических групп, тех, которые вел я сам, и тех, которые вели мои студенты, и я постоянно поражался тому, что одни группы, казалось, «кристаллизовались» сразу же, а другие намного медленнее, тогда как третьи болезненно увядали, участники уходили, и группы начинали работать только после нескольких циклов уменьшения и прибавления количества участников. У меня сложилось впечатление, что то, «кристаллизовалась» группа или нет, можно лишь отчасти отнести на счет умения и компетенции психотерапевта или «хороших пациентов», в значительной степени критическая переменная — это какое — то до сих пор неизвестное сочетание участников группы.

Недавний клинический случай заставил меня почувствовать действие этого принципа очень отчетливо. По графику я должен был вести группу для профессионалов. Все участники были подготовлены на одинаковом уровне и относились примерно к одной возрастной категории. Мы решили создать две группы, но я не смог разделить участников так, чтобы учесть все их пожелания. В конце концов, они согласились в течение пяти минут двигаться по комнате, изображая броуновское движение, так что по истечении указанного времени часть из них оказалась на одной половине комнаты, а часть — на другой. (Лишь немногие из участников сделали свой выбор спланированным.) Каждая встреча происходила в течение полутора часов, одна группа непосредственно за другой.

Хотя на первый взгляд может показаться, что группы имели схожий состав, таинственное смешение участников привело к тому, что каждая группа имела свой характер. Эта разница проявилась уже на первой встрече и сохранялась в течение всей работы группы.

Одна группа приняла чрезвычайно зависимую позицию. На первую встречу я пришел на костылях с загипсованной ногой, так как повредил себе колено. Никто в группе не спросил меня о моем самочувствии. Они не поставили сами кресла в круг. (Напомню, что все они профессиональные терапевты и большинство когда — то вели группы!) Они спрашивали моего разрешения даже на такие простые действия, как открытие окна или курение. Большая часть времени ушла на анализ их страха передо мной, дистанции между мной и участниками и моего равнодушия и холодности.

В другой группе в тот же день не успел я еще пройти в дверь, как несколько человек спросили: «Что случилось с вашей ногой?» Группа немедленно приступила к работе, конструктивно используя свои профессиональные навыки. Самое неприятное, что случалось со мной в этой группе, — это возникновение чувства собственной ненужности: группа работала самостоятельно, и мне лишь один раз удалось обратить их внимание на пренебрежение моей персоной.

Таким образом, очевидно, что состав обеих групп драматически повлиял на характер их дальнейшей работы. Если бы группы были более продолжительными, а не ограниченными по времени Т — группами (16 сессий), то возможно, что различные окружающие обстановки могли в конце концов свести на нет разницу в благотворном воздействии группы на каждого из ее участников. Однако члены первой группы чувствовали себя более напряженно, неловко и в силу более скромного диапазона переживаний узнали себя меньше.

Можно привести похожий пример из другого исследования групп. Две произвольно составленные группы занимались с одним и тем же ведущим — магнитофонной записью встречи группы, — с помощью которой группа получала инструкцию о проведении каждой встречи. В течение первых же нескольких встреч обозначились две очень разные культуры. Одна из групп четко подчинялась всем записанным инструкциям и верно следовала всем предписанным упражнениям. В другой группе развился неуважительный тон по отношению к «ведущему», которому вскоре дали имя «Джордж». Для членов группы стало обычным насмехаться над записью, например, во время прослушивания инструкций один из участников насмешливо прокомментировал: «Хорошая идея, Джордж». Различной была не только культура этих краткосрочных групп, но и конечный результат их работы: после тридцати часов работы (десять встреч) неуважительная группа имела значительно лучший результат.

Таким образом, мы можем быть уверены в том, что состав группы определяет характер и процесс работы. Но мы все — таки далеки от вывода, что данный метод X является более эффективным методом формирования группы, чем метод Y. Проблема заключается в оценке. Изучение эффективности результата групповой терапии находится в зачаточном состоянии, пока не существует тщательного скрупулезного исследования взаимосвязи между составом группы и основным критерием — результатом долгосрочной терапии. Таким образом, мы вынуждены полагаться на несистематизированные наблюдения и исследования, которые хотя и относятся к проблеме формирования, но происходит не из терапевтической сферы.

 

Клинические наблюдения за формированием группы

Мнения отдельных терапевтов относительно влияний состава группы должны оцениваться с осторожностью. Недостаток языковых средств для описания поведения, проблема оценки результатов терапии, теоретические предубеждения психотерапевта, ограниченное число групп, на опыт работы с которыми он может сослаться, — все это ограничивает валидность клинических выводов в этой области.

Так, существует всеобщее клиническое убеждение, что гетерогенные группы имеют преимущество перед гомогенными в интенсивной групповой терапии. Гомогенным группам приписываются более быстрая «кристаллизация», лучшая сплоченность, более быстрое обеспечение поддержки членов группы, лучшая посещаемость, меньшая конформность и более быстрое снятие симптомов облегчения. Но, с другой стороны, терапевты глубоко убеждены, что гомогенные группы, в противоположность гетерогенным, имеют тенденцию оставаться на поверхностном уровне, такие группы также имеют неблагоприятную среду для изменения структуры характера.

Эта же проблема становится еще более туманной, если спросить: «По какому именно признаку гомогенные и по какому гетерогенные? По возрасту? Полу? Совокупности симптомов? Семейному положению? Социально — экономическому статусу? Навыкам вербального общения? Психосексуальному развитию? Психотерапевтической категории? Межличностным потребностям? Какие переменные являются основными? Является ли группа, состоящая из матерей, одержимых детоубийством, гомогенной из — за однородности симптомов или гетерогенной ввиду широкого спектра личностных характеристик участников?»

Витакер и Либерман помогли прояснить этот вопрос, предположив, что групповые терапевты стремятся добиться максимальной гетерогенности среди участников группы с точки зрения типов конфликта и паттернов их разрешения, и, в тоже время, гомогенности с точки зрения степени уязвимости пациентов и их устойчивости по отношению к состоянию тревожности. Например, они утверждают, что гомогенная группа, состоящая из людей, основные проблемы которых завязаны на враждебности, проявляющейся в отказе, едва ли окажется терапевтически полезной для ее участников. Однако группа с широкой амплитудой чувства уязвимости (неудачно обозначаемого как сила «эго») будет по различным причинам также заторможена: самый уязвимый пациент наложит на группу рамки, которые будут сильно ограничивать остальных участников. Продолжая эту мысль, Фулкс и Энтони предложили собирать «смешанный пакет диагнозов и нарушений» для формирования терапевтически эффективной группы. «Чем больше разрыв между крайними типами, тем больше терапевтический потенциал, если только группа способна его вынести».

Результатом этих клинических наблюдений является правило: между Пациентами и культурой межличностных потребностей группы должна существовать определенная степень несовместимости. Принцип, состоящий в том. что изменению предшествует состояние диссонанса или рассогласованности, опирается на клинические и социально — психологические исследования, и к этой идее мы еще будем возвращаться в дальнейшем. Как бы то ни было, участники группы не извлекут никакой пользы из диссонанса без адекватной силы «эго», следовательно, гетерогенность по линии конфликтов и гомогенность по силе «эго».

Гетерогенность группы не должна достигаться ценой групповой изоляции. Учитывайте разность в возрасте: если в группе молодых людей находится только один пятидесятилетний, то он может выбрать сам или быть вынужденным принять роль персонифицированного старшего поколения. Происходит стереотипизация этой роли и роли молодых пациентов, и необходимая взаимная искренность и близость не возникают. Такая же ситуация и в группе взрослых, где присутствует один юноша, который играет роль непослушного подростка. Тем не менее есть и преимущества в разбросе в возрасте: пациенты, взаимодействуя друг с другом, придут к пониманию своих настоящих, прошлых и будущих взаимоотношений со значимыми людьми — родителями, сверстниками и детьми.

Решением проблемы сохранения гетерогенности без изоляции может быть предоставление пары каждому пациенту. Один из групповых терапевтов предложил использовать принцип «ноева ковчега» в составлении группы, который подразумевает, что каждый член группы должен иметь свою ровню. Другой психотерапевт предложил технику «группового баланса», согласно которой терапевт старается сбалансировать группу по таким факторам, как перенос на терапевта, контрперенос, пассивная агрессивность, способность выражать свои эмоции, инсайт или интроспективная способность, гомосексуальность, гетеросексуальность и сила «эго».

Идея гетерогенности, даже с балансом или парами, все же не без недостатков. Например, если в группе существует слишком большая разница в возрасте, то жизненные проблемы одних могут быть настолько чуждыми и непонятными другим, что сплоченность группы окажется под угрозой. Люди в возрасте, только и думающие о средствах к существованию и бракоразводном процессе, оказываются иногда слишком несовместимы с юношами и молодыми людьми, проходящими через кризис идентичности.

Бах использует идею роли гетерогенности в своем подходе к набору группы. При пополнении группы новым участником он в первую очередь задается вопросом: «Какая роль в группе свободна?» По его мнению, терапевт должен стремиться к «увеличению репертуара групповых ролей». Теоретически такая ориентация привлекательна, но практически у нее есть недостаток — это неопределенность. Какие роли существуют в терапевтической группе? Бах отмечает следующие роли: «хранитель демократии», «хранитель времени», «агрессивный мужчина», «лидер» и человек, обеспечивающий юмористическое ослабление напряжения. Мы добавим: провокатор, козел отпущения, помощник терапевта, отвергающий помощь нытик, самодовольный моралист, «звезда», спорящие, избегающие, зависимые или парные лидеры, истерик, лидер, технический администратор, общественный секретарь, гвоздь группы, критик группы, романтик группы, общественный эмоциональный лидер и т. д. и т.п.

Можем ли мы до бесконечности произвольно расширять список, перечисляя поведенческие черты, или в группе существуют определенные зафиксированные или желанные роли, постоянные в каждой группе и которым все участники вынуждены следовать? Пока мы не имеем хоть сколько — нибудь удовлетворительной системы эталонов для рассмотрения этих проблем, вопрос «какая роль в группе свободна» будет мало содействовать эффективному подходу к формированию группы.

Одно заключительное наблюдение. Как супервизор и исследователь, я имел возможность хорошо изучить полный тридцатимесячный амбулаторный курс групповой терапии, который вели доктор Р. и доктор М., оба компетентные психиатры. Группа состояла из семи двадцатилетних пациентов, шестеро из которых могут быть определены как шизоиды. Одна пациентка, значительно отличающаяся от остальных своей пассивной агрессивностью, была напугана перспективой близости и ушла из группы через пять месяцев. Еще одного пациента призвали в армию в конце года. На замену ушедшим в группу пришли два новых пациента. Самой яркой особенностью этой гомогенно шизоидной группы была ее экстраординарная монотонность. Все, что было связано с группой — встречи, магнитофонные записи, письменные отчеты, супервизорские сессии, — все было тихим, безэмоциональным, медленным и скучным. Казалось, ничего не происходит: не было никаких видимых изменений, как на индивидуальном уровне, так и на уровне группы в целом. Но, тем не менее, посещение было почти идеальное, а групповая сплоченность очень высокой. Так как в то время все группы в Стэнфордской клинике были предметом изучения результатов терапии, то тщательная оценка клинического прогресса проводилась в конце одного года занятий и по истечении тридцати месяцев. Пациенты этой группы — и те, что были в ней с самого начала, и те, что пришли позднее — имели потрясающие успехи, претерпели значительные характерологические изменения и имели полную симптоматическую ремиссию. По правде говоря, немногие из изученных мной групп имели такие же хорошие результаты. Именно эта группа повлияла на мое мнение о формировании групп вообще, и я приписал первостепенную значимость таким характеристикам группы, как сплоченность, посещаемость и стабильность.

Хотя теоретически я и соглашаюсь с идеей формирования группы из людей с различными межличностными акцентами и потребностями, я чувствую, что на практике это может оказаться труднодостижимым. Работая с имеющим ограниченную прогностическую ценность традиционным скрининговым интервью, мы, вероятно, обманываем себя, если думаем, что можем получить тип группы, отличающийся тонким, неуловимым балансом и личностной сплоченностью, который требует реальной дифференциации группового функционирования. Например, хотя шесть пациентов из семи, составляющих группу доктора Р. и доктора М., были диагносцированы как шизоидные личности, между ними было гораздо больше различий, чем сходства. Эта явно «гомогенная» группа, несмотря на официальное клиническое мнение, не сохранялась на поверхностном уровне и привела к значительным личностным изменениям своих участников. Хотя я и изучил много так называемых гомогенных групп (например, состоящих из пациентов с язвой желудка, кожными заболеваниями, из женщин, страдающих ожирением, из родителей детей — преступников), которые действительно оставались на поверхностном уровне, но я полагаю, что это результат не гомогенности, а установки терапевта и ограниченной культуры, которая сформировалась в группе с его помощью.

Объединение людей на основе одинаковых симптомов или одинаковых проблем в их взаимоотношениях с детьми может сообщать сильные скрытые культурно-релевантные импульсы, которые будут способствовать выработке соответствующих групповых норм — ограниченность, поиск сходства, затопление индивидуальности и ослабление самораскрытия и взаимной искренности. Нормы, как мы определили в пятой главе, будучи однажды запущенными в действие, могут стать самосохраняющимися и с трудом поддающимися изменению.

 

Системные исследования формирования группы

Как я уже говорил, не существует исследований непосредственного влияния состава группы на окончательный результат терапии. Однако есть одно слабое периферийное исследование, близкое к проблеме формирования группы. В этой работе Ялом и Рэнд показали влияние состава группы на ее сплоченность. Хотя групповая сплоченность никоим образом не является синонимом «результат терапии», существует масса свидетельств (см. главу 3) того, что сплоченность положительно коррелирует с результатом и может считаться промежуточной переменной.

В проекте Ялома—Рэнда исследовались сорок пациентов незадолго до начала их работы в пяти недавно сформированных терапевтических группах, ведущими которых были люди с примерно одинаковым опытом работы. Был проведен тест FIRO — B и оценена межличностная совместимость всех членов группы друг с другом. Затем, путем сложения всех диад группы, была определена общая групповая совместимость. Значения групповой и индивидуальной совместимости были затем сопоставлены со значениями индивидуальной и групповой сплоченности, полученными во время шестой и двенадцатой встреч. Вот что показали результаты:

1. Групповая совместимость по FIRO -B заметно коррелировала с групповой сплоченностью.

2. Пациенты, преждевременно уходящие из группы, имели более низкие показатели совместимости по FIRO — B, чем продолжающие курс терапии.

3. Любые два пациента с крайней несовместимостью по отношению к друг другу были гораздо менее удовлетворены отношениями с группой.

Другими словами, используя довольно поверхностный межличностный опросник в группе пациентов до их первого контакта друг с другом, мы можем дать достаточно точный прогноз сплоченности в группе через шесть и двенадцать недель. Клинически это исследование предполагает, что определенный тип гомогенности способствует формированию сплоченности и что пациенты, не гармонирующие с другими, обычно не удовлетворены группой в целом и преждевременно уходят из нее.

Было несколько попыток изучить связь между составом группы и ее результатами в группе человеческих взаимоотношений. Я лишь обобщу результаты этих исследований, а те, кто заинтересуются, могут обратиться к работам, описывающим исследование более детально. Для начала давайте рассмотрим общую процедуру этих исследований для того, чтобы определить их релевантность к групповой терапии.

В качестве испытуемых обычно выступали участники групп в лаборатории человеческих отношений (из сфер образования, промышленности или поведенческих наук) или студенты колледжа, добровольно согласившиеся принять участие в эксперименте. В широком смысле испытуемых можно назвать «нормальными», хотя не проводилось никаких психиатрических исследований. Обычно гомогенные или гетерогенные группы формируются на основе совокупности личностных характеристик, выявляемых с помощью психологических тестов или наблюдения. Если терапия краткосрочная, то проводится от шести до пятнадцати сеансов в течение небольшого периода времени (одна или две недели). Результаты оцениваются с помощью наблюдения и/или самоотчетных опросников. Самые распространенные личностные переменные из тех, что были использованы, следующие:

1. «Личностно ориентированные» или «ориентированные на задание» пациенты. «Личностно ориентированные» ценят такие черты, как открытость, сочувствие и искренность. «Ориентированные на задание» ценят компетентность, способности, ответственность, инициативу и энергичность. Сходная, часто совпадающая дихотомия, используемая в других исследованиях, — это «высоко организованные» и «низко организованные» индивиды. Характеристики «высоко организованных» включают предпочтение ясности и порядка, небольшой интерес к личным чувствам и тенденцию считаться с авторитетами. Характеристики «низко организованных» включают готовность осознавать и изучать положительные и отрицательные чувства и межличностные взаимоотношения.

2. Характеристики по результатам FIRO — B.

3. Культура групповых предпочтений (культуры зависимости, избегания, конфронтации и деления на пары), выявленная с помощью опросника.

В общем несмотря на очень сложные статистические методы и окончательные решения, изложенные в нескольких публикациях это экспериментальная работа низкого качества. Ошибки наблюдателя часто не контролируются. Испытуемых часто просят сравнить экспериментальную группу с предыдущей группой, не учитывая длительности времени или последовательности событий. К тому же, так как группы краткосрочные, эффективность периода развития группы может быть не учтена. Это самый серьезный недостаток в измерениях индивидуальных результатов. Часто они состоят всего лишь из нескольких вопросов, задаваемым испытуемым, надежность и валидность которых не определена. Затем короткий перерыв, за одним исключением, (72) и оценка изменений обычно следует сразу же за получением опыта общения в группе (сомнительная процедура, так как волна положительных чувств по окончании работы группы часто ведет к невозможности объективных оценок). Сделав эту оговорку, давайте рассмотрим вопросы исследования:

1. Гомогенные группы, состоящие из «ориентированных на задание», «высоко организованных», беспристрастных людей, функционируют эффективно и вызывают изменения в своих участниках. Вероятно, такие группы предлагают комбинацию вызова и поддержки. Члены группы поддерживаются осознанием своей схожести и испытывают вызов групповой задачи, которая предполагает более интенсивное и близкое взаимодействие, чем — то, к которому они привыкли.

2. Гомогенные группы «личностно ориентированных», «низко организованных» индивидов функционируют неэффективно, несмотря на то что группы взаимодействующие и на начальной стадии возбужденные. Очевидно, эти группы дают недостаточный импульс своим участникам, которые чувствуют себя комфортно друг с другом и не испытывают беспокойства относительно групповой задачи.

3. Гомогенные группы, состоящие из индивидов с одинаковым отношением к доминированию, продуцируют меньше изменений, чем группы, гетерогенные по какой — либо характеристике.

4. Гетерогенные группы встреч (несовместимые по эмоциональной шкале FIRO) более эффективно ведут к самоактуализации своих участников.

5. Нет общего мнения о смешанных группах, наполовину состоящих из личностно ориентированных и ориентированных на задание. В целом их находят неэффективными, несовместимыми, плохо сплоченными. С другой стороны, существует исследование, свидетельствующее, что в таких группах перемены у участников значительные.

6. Гомогенные проблемные (совместимые по FIRO — B) группы являются более продуктивными и сплоченными, чем гетерогенные группы.

7. Проблемные группы, гомогенные по культурным предпочтениям, эффективнее, чем смешанные группы. Есть предположение, что гетерогенные группы страдают из-за отсутствия такого человека, который бы мог связать между собой две подгруппы.

8. В целом, атмосферу в группе можно предсказать, исходя из ее состава.

 

Обзор состава групп

Самым уместным сейчас было бы интегрировать клинические и экспериментальные данные, обозначить до сих пор невидимые линии их схождений и разногласий и выйти со свежей теорией формирования групп, которая имеет не только крепкое экспериментальное основание, но и непосредственное практическое применение. К сожалению, иллюзорная природа данных не допускает такого синтеза.

Позвольте, однако, рассмотреть наиболее определенные выводы. Состав группы очень важен: он оказывает влияние на многие аспекты группового функционирования. Может быть сформирована группа, которая будет иметь определенные прогнозируемые краткосрочные характеристики, например, высокая сплоченность, высокая конфликтность, сильная зависимость. Более того, выбирая доступные процедуры, мы можем до какой-то степени дать прогноз группового поведения индивидов.

Но мы не знаем, как соотносятся эти групповые характеристики, и не знаем окончательный результат терапии. К тому же, нам неизвестно до какой степени ведущий может изменять эти характеристики группы, и мы не знаем, как долго группы будут проявлять их. Обсуждение теоретического подкрепления двух главных подходов к формированию группы может помочь прояснить этот вопрос. В основе гетерогенного подхода к формированию группы лежат два теоретических направления, которые можно обозначить как «теория социального микрокосма» и «теория диссонанса». В основе гомогенного подхода к формированию группы лежит теория «групповой сплоченности».

Теория «социального микрокосма» утверждает, что так как группа — это человечество в миниатюре, где пациенты вынуждены развивать новые методы межличностного взаимодействия, то группы должна быть гетерогенной, чтобы максимизировать возможности научения. Она должна походить на реальный социум, в котором присутствуют представители всех возрастов, различных социально — экономических и образовательных уровней, другими словами, она должна быть демографически неортодоксальной.

Теория диссонанса, применительно к групповой терапии, также предполагает гетерогенный подход, но по другим причинам. Научение или изменение, вероятно, происходит, когда человек, находясь в состоянии диссонанса, стремится его редуцировать. Диссонанс создает ситуацию дискомфорта и побуждает человека пытаться достичь более гармоничного состояния. Если люди находятся в группе, участие в которой дает им возможность реализовать свои стремления (например, надежда на освобождение от страдания), но в то же время требует напряжения (например, самораскрытие или межличностное противостояние), то они будут испытывать состояние дисбаланса или, используя термин Ньюкомба , «состояние асимметрии». Проще говоря, состояние дискомфорта наступает тогда, когда человек, находясь в значимой для него группе, считает, что его межличностные потребности не удовлетворяются, или когда его привычный стиль поведения производит эффект разногласия. Индивид в таких обстоятельствах будет искать способ снижения этого дискомфорта. Например, он может уйти из группы или, что предпочтительнее, начать экспериментировать с новыми формами поведения. Для получения необходимого эффекта гетерогенный подход предполагает, что индивид должен быть представлен другим пациентам группы, которые не будут удовлетворять его межличностные потребности (и таким образом усилят его невротическое состояние), а будут разочаровывать, критиковать, помогая ему осознать различные сферы конфликтов, а также демонстрируя различные межличностные модели. Таким образом, утверждается, что в группу должны входить люди с различными стилями поведения и конфликтами. Но если фрустрация и критика слишком сильные, а удерживающие силы (привлекательность группы) слишком слабые, то не произойдет действительного диссонанса или асимметрии, члены группы не будут испытывать мотивации к изменениям, вместо этого они будут физически и психологически отдаляться от группы. (Здесь мы видим связь между теорией диссонанса и следующей теорией — теорией сплоченности.) С другой стороны, если критика слишком слаба, вообще не будет происходить научения: пациенты будут тайно сговариваться, и исследование будет заторможено. Таким образом, теория диссонанса выступает за личностную неортодоксальность.

Теория сплочения, в основе которой лежит гомогенный подход к формированию группы, постулирует довольно часто, что привлекательность группы — это критическая промежуточная переменная результата и что формирование должно происходить по линии набора сплоченной, совместимой группы.

Как мы можем примирить или оценить эти подходы? Во — первых, позвольте отметить, что я для внесения ясности остановился подробно на различиях между ними, фактически же существуют и точки соприкосновения. Во-первых, модель «социального микрокосма» требует как личностной, так и демографической гетерогенности, если группа должна быть похожа на социум. Модель «диссонанса» требует определенной степени сплоченности и не исключает демографическую гетерогенность из своих поисков личностной гетерогенности.

Во — вторых, не существует никаких исследований групповой терапии, подтверждающих модель диссонанса. Среди клиницистов существует единодушное мнение (к которому присоединяюсь и я), что пациенты групповой терапии должны познать множество различных конфликтов, способов их разрешения, столкнуться с полярными стилями межличностных отношений и должны осознать, что противоречие, в общем, является сущностью терапевтического процесса; однако нет никаких свидетельств того, что группы, составленные преднамеренно с гетерогенным составом, усиливают терапевтический эффект, но, как уже говорилось, существуют некоторые свидетельства обратного.

С другой стороны, существует комплекс исследований малых групп, данные которых поддерживают концепцию сплоченности. Терапевтические группы, состоящие из совместимых пациентов, будут более сплоченными: члены сплоченных групп лучше посещают занятия, более способны как к выражению враждебности, так и к терпимости по отношению к ней, им свойственны более настойчивые попытки влияния на других, и в то же время они сами больше подвержены влиянию. Более привлекательные для группы участники имеют лучшие терапевтические результаты. Пациенты, менее совместимые с другими, имеют тенденцию уходить из группы преждевременно, как это происходит с двумя в значительной степени несовместимыми участниками, наиболее совместимые друг с другом пациенты становятся самыми популярными участниками группы, а популярность в группе четко коррелирует с успехом.

Боязнь того, что гомогенная группа будет непродуктивной, ограниченной, бесконфликтной и будет иметь дело с узким кругом межличностных интересов, безосновательна по нескольким причинам. Во — первых, существует совсем немного людей, чья патология действительно монолитна, людей, которые, несмотря на существование основной сферы противоречий, не будут также сталкиваться с конфликтами в сферах интимности или авторитетности. Во — вторых, процесс группового развития может требовать принятия определенной роли. Например, законы группового развития (см. главу 10) требуют работы с проблемами контроля, авторитетности и иерархии. В группе, где есть несколько индивидов с конфликтами в области контроля, эта фаза может проявиться или рано, или очень остро. В группе же, где таких индивидов нет, другие члены, имеющие конфликты в области зависимости или авторитетности, могут быть вынуждены все же столкнуться в этой областью, так как группы неизбежно проходят эту фазу развития. Если какие — либо роли не распределены в группе, то большинство ведущих осознанно или неосознанно изменяют свое поведение таким образом, чтобы заполнить их.

Мы также должны помнить, что групповой опыт субъективен и индивидуален. Пациенты, в соответствии со своим воображаемым миром, могут воспринимать одно и то же событие совершенно по-разному. Не легко войти в чувственный мир пациентов. Часто, обсуждая с пациентами пройденный терапевтический курс, я был поражен их отзывами о произошедшем событии, которое по мнению одних было критическим эпизодом терапии, а с точки зрения других — тривиальным и незначительным событием.

Более того, терапевтическая группа с правильным руководством не может быть слишком комфортной, и в ней всегда удается создать разногласие между ее членами, так как пациенты всегда находятся в противоречии с групповыми задачами. Для развития доверия, близости, для самораскрытия в работе с людьми, имеющими проблемы в сфере межличностных взаимоотношений, используются противоречивые задания.

По результатам исследования Т — групп, непродуктивные гомогенные группы, состоящие из личностно ориентированных пациентов, не подходят для групповой терапии, так как вряд ли будут стремиться к психиатрической помощи. У меня создалось впечатление, что гомогенные группы, состоящие из пациентов со схожими симптомами и проблемами, которые остались на поверхностном уровне — это исключительно феномен ятрогении, — самоисполняющееся пророчество терапевта.

Основываясь на тех знаниях, которые мы имеем на данный момент, я предлагаю сделать совместимость основным ориентиром в формировании групп. Желанный диссонанс раскроет группу в том случае, если терапевт будет действовать эффективно во время первых встреч. Сплоченности группы должно отдаваться первостепенное значение, и мы должны отбирать пациентов с наименьшей предрасположенностью к преждевременному уходу из группы. Пациенты, возможно несовместимые с существующей культурой группы или не уживающиеся по крайней мере с одним из членов группы, не должны включаться в ее состав. Групповая сплоченность не является синонимом группового комфорта или групповой свободы. Напротив, только в сплоченной группе конфликты будут допускаться и трансформироваться в продуктивную работу.

Без сомнения, эталон сплоченности для формирования группы никоим образом не противоречит идее демографической гетерогенности, но он накладывает свои ограничения на степень гетерогенности. Групповая терапия делает ясными межличностные взаимоотношения внутри группы и помогает участникам перенести полученные навыки в жизнь. Исходя из этого, можно предположить, что чем больший диапазон межличностных взаимоотношений будет представлен в группе, тем более обширный и универсальный опыт пациент перенесет в жизнь. Пациенты с довольно узким кругом общения в жизни извлекают для себя много пользы из общения с людьми различного культурного, экономического и образовательного уровня. Познание и принятие человека, который прежде был отвергнут и не принят, — это источник значительной терапевтической пользы. Однако демографические различия должны быть ограничены рамками сплоченности, слишком большая разница ведет к отклонению и ставит сплоченность группы под угрозу.

В заключение мы пришли к выводу, что терапевт, формируя группу, должен следовать строго определенным ориентирам, основанным на принципе сплоченности. Его главная задача — сформировать группу, которая впоследствии сможет интегрироваться. Время и силы, затраченные на искусное распределение ролей и баланс группы, не оправдывают себя при нынешнем состоянии наших знаний. Лучше будет, если терапевт направит это же время и энергию на отбор пациентов для групповой терапии и на их предтерапевтическую подготовку (см. след. главу). Несомненно, состав группы радикально влияет на ее характер, но если группа сплачивается и если терапевт ценит лечебные факторы и гибко исполняет свою роль, он может извлечь терапевтическую пользу из любой ситуации (кроме недостатка мотивации), какая бы ни сложилась в группе.

comments powered by HyperComments