Глава 4. Лечебные факторы. Обзор

 

Исследование лечебных факторов в групповой терапии началось с тезиса, что описание этих факторов приведет к созданию систематического руководства по тактике и стратегии терапевта. Совокупность лечебных факторов, представленная в первой главе, я считаю, имеет познавательное значение, но еще не является формой, которую можно было бы по-настоящему применять в клинической практике. Для ясности заметим, что эти факторы были взяты как отдельные элементы, в то время как на самом деле они внутренне взаимозависимы. Я рассмотрел терапевтический процесс по частям, чтобы исследовать его, и сейчас обязан снова собрать его вместе.

Один из вопросов данной главы будет сформулирован следующим образом: как действуют лечебные факторы, при условии, что они рассматриваются не по отдельности, а как составные части динамичного процесса? Другой вопрос для обсуждения — сравнительный потенциал лечебных факторов. Очевидно, что разные факторы обладают разной ценностью. Как бы то ни было, ни один из факторов не абсолютен. Нужно учитывать множество обстоятельств. Важность тех или иных лечебных факторов зависит от вида практикуемой групповой терапии. Некоторые важны на одной стадии развития группы, в то время как другие становятся доминирующими на следующих стадиях. Даже внутри одной и той же группы разные пациенты получают пользу от разных лечебных факторов. Некоторые факторы не являются причинами изменений, поскольку они представляют собой условия для изменений; например, в первой главе описывается как внушение надежды может предупреждать раннее разочарование пациентов и сохранять их в группе до тех пор, пока не начнут проявлять себя другие, более мощные силы, нацеленные на изменения.

Наши попытки оценить и интегрировать лечебные факторы, до некоторой степени всегда останутся лишь теоретическими предположениями. Существует немного действительно полных, исчерпывающих исследований, которые демонстрируют эффективность тех или иных лечебных факторов и еще меньше исследований, освещающих вопросы, : связанные с их сравнительной ценностью, или с тем, как эти факторы соотносятся друг с другом. Также и мы не можем рассчитывать, что достигнем высокой степени определенности. Я не придерживаюсь позиции исследовательского нигилизма, но считаю, что природа наших данных настолько субъективна, что это во многом делает научную методологию неприменимой. Мы должны научиться действовать эффективно несмотря на существование неопределенности, использовать все то лучшее, что дают нам исследования и клинические наблюдения и развивать обоснованную терапию, которая предлагает большую гибкость, необходимую, чтобы справляться с огромным количеством человеческих проблем.

 

Сравнительная ценность лечебных факторов: взгляд терапевта

Многие групповые терапевты представили на суд читателей свои мнения и взгляды, касающиеся лечебных факторов групповой терапии. Обширная литература такого рода содержит множество сведений непосредственно о лечебных факторах, но в ней очень мало говорится об их сравнительной ценности. Кроме того, нам представляется, что некоторые терапевтические школы недостаточно представлены в печати; роджерианская школа, например, ввиду ее академических корней и большого числа докторских диссертаций по философии, занимает непропорционально большое место.

Корзини и Розенберг, в широко цитируемом обозрении, выделили ряд лечебных факторов из числа тех, что упоминались в трехстах статьях по терапии, опубликованных до 1955 года; 175 факторов были отнесены к девяти главным категориям, которые частично совпадают с выделенными и описанными мною факторами. Их категории и мои аналоги таковы:

1. Принятие (аналог «групповой сплоченности»).
2. Универсализация («универсальность»).
3. Проверка реальности (включает элементы «корректирующий анализ опыта родительской семьи» и «интерперсонального влияния»).
4. Альтруизм.
5. Перенос (включает элементы «интерперсональное влияние», «групповой сплоченности» и «имитационного поведения»).
6. Наблюдение терапии («имитационное поведение»).
7. Взаимодействие (включает элементы «интерперсонального влияния» и «сплоченности»).
8. Интеллектуализация (включает элементы «сообщение информации»);
9. Обсуждение («катарсис»).

Существенное совпадение между двумя группами лечебных факторов подтверждает, что изложенная в данной книге система факторов носит исчерпывающий характер.

Уместно задать вопрос, — считаются ли лечебные факторы (и релевантное поведение лидера) значимыми среди практикующих групповых терапевтов; возможно, что система убеждений терапевта, очень слабо соотносится с его реальным поведением. Существует несколько интересных исследований, проливающих свет на этот вопрос.

Исследование Фридлера, описанное в третьей главе, показывает, что специалисты, независимо от школы, к которой они принадлежат, очень схожи друг с другом в своих отношениях к пациенту. Гейне, который изучал пациентов, посещавших терапевтов разных направлений (психоаналитического, адлерианского, недирективного), обнаружил, что пациенты, успешно прошедшие лечение, относят свои улучшения на счет схожих факторов, независимо от направления, к которому принадлежит терапевт. В работе Труакса и Каркхаффа, обсуждавшейся в третьей главе, приводятся дополнительные свидетельства в поддержку того мнения, что успешные терапевты ведут себя аналогично, когда устанавливают с пациентами теплые, дружеские, понимающие отношения. Страпп, Фокс и Лесслер, в тщательном исследовании 166 пациентов в процессе индивидуальной терапии, пришли к следующему заключению: успешные пациенты подчеркивают, что их терапевты были внимательны, теплы, почтительны, и, прежде всего, «человечны».

В своем исследовании групп встреч, Либерман, Ялом и Майлз (см. главу 14) изучали лидеров из десяти разных идеологических школ. Они внимательно наблюдали реальное поведение лидеров и открыли, что идеологическая школа (во что лидеры верят, что они говорят, о том, что они делают) имеет мало отношения к их настоящему поведению. Например, два лидера, работающие в русле трансакционного анализа были похожи друг на друга ничуть не больше, чем на остальных шестнадцать лидеров. Исследователи предложили новую классификацию лидерских стилей, основанную на реальном поведении, и обнаружили, что это новое разделение лидерских стилей коррелирует с результатами; присутствовали и такие модели лидерского поведения (например, эк-стенсивное обеспечение поддержки и когнитивное структурирование), которые не относились к той или иной идеологической школе, но высокой вероятностью вели к успешному результату.

Эти исследования демонстрируют, что успешные терапевты очень схожи друг с другом в некоторых пунктах, обеспечивающих им одинаково успешные результаты, и что провозглашенные различия между школами, могут быть в большей мере кажущимися, чем реальными.

Два других исследования подходят к этой теме с другой позиции и сравнивают точки зрения успешного пациента и его терапевта на факторы, ответственные за наступление успешного результата. Фейфель и Эллз исследовали семьдесят три пациента и их двадцать восемь психоаналитически ориентированных терапевтов. Они нашли, что, хотя пациенты относили свое успешное лечение на счет взаимоотношений, их терапевты придали большее значение техническому мастерству и техникам. Блайн и Макартур провели детальное ретроспективное исследование психоаналитически орентированного лечения двух пациентов. Пациенты и их терапевты были проинтервьюированы и опрошены относительно факторов, которые можно было бы оценить как поворотный пункт лечения: значительные инсайты, выведение в сознание подавленного материала и т. д. Различия в мнениях пациентов и их терапевтов были поразительные. Больше всего различий касалось оценки бессознательных факторов, которые стали осознаваемыми и корреляции между детскими переживаниями и настоящими симптомами; терапевт придал большое значение этим факторам, в то время как пациент «отрицал, что эти идеи имеют отношение к терапии». Пациенты оценили личностные элементы взаимоотношений, — встречу с новым, принимающим, типом авторитарной фигуры, и изменившееся восприятие себя и других людей.

Поворотный пункт в лечении одного из пациентов ярко проиллюстрировал различия. Примерно в середине лечения у пациента обострилась тревожность и он обратился к терапевту с просьбой о немедленной встрече и получил ее. И терапевт, и пациент соглашаются, что это был критческий инцидент: терапевт понял, что во время этой экстренной встречи пациент осознал вытесненный материл, связанный с эпизодами инцестуозной сексуальной игры, последовавшее освобождение и проработка эдипового материала; пациент считал, что содержание встречи не было важным, важным для него был тот факт, что терапевт встретился с ним в полночь, был заботлив и внимателен, — вот что было самым ценным с точки зрения пациента.

Эти исследования демонстрируют, что эффективные терапевты разных направлений могут дискутировать о лечебных процессах в терапии, но они похожи друг с другом в своих действиях. Терапевты и пациенты могут иметь разные взгляды на существенные факторы терапии. Хотя, многие из этих открытий получены в результате исследований индивидуальной психотерапии, весьма вероятно, что они имеют то же значение и для групповой терапии. Важно заметить, что во всех этих исследованиях, столь подробно рассмотренных здесь, есть нечто общее, что пронизывает высказывания пациентов о терапии. Они постоянно подчеркивают важность отношений с терапевтом и личностные, человеческие качества своих терапевтов. А сейчас мы перейдем к рассмотрению нескольких учений, основанных на исследовании того, как психотерапевтические группы пациентов оценивают лечебные факторы в терапевтическом процессе.

 

Сравнительная оценка лечебных факторов: взгляд пациента

Я процитирую четыре исследования, из которых почерпнут материал для данного раздела: два исследования точек зрения пациентов в краткосрочной терапии, одно исследование членов групп встреч, и одно исследование пациентов после долгосрочной успешной групповой терапии.

Берзон и др. исследовали восемнадцать членов двух амбулаторных, ограниченных во времени, терапевтических групп, которые были собраны для пятнадцати сессий. После каждой встречи пациенты заполняли вопросник, в котором они описывали эпизод, который они сочли для себя наиболее значимым. Полученные в результате описания двухсот семидесяти девяти эпизодов были рассортированы экспертами по девяти категориям, перечисленными ниже в соответствии с частотой проявления:
1. Возросшее сознание эмоциональной динамики — широкая категория, в которой субъекту «помогли обрести новые знания о себе самом, своей силе и слабости, своей модели межличностных отношений, своей мотивации и т.д.».
2. Признание сходства с остальными.
3. Чувство позитивной позиции, приятия, симпатии по отношению к другим.
4. Видение себя таким каким видят тебя другие.
5. Конгруэнтное, отчетливое или утверждающее самовыражение.
6. Обнаружение честности, мужества, открытости и выражений эмоциональности в других.
7. Чувство отзывчивости в других.
8. Чувство теплоты и близости вообще в группе.
9. Обсуждение эмоций.

Авторы отметили, что взаимодействие с другими членами группы — вот главный лечебный фактор с точки зрения респондентов; некоторые из них включили сюда и терапевтов. Межличностное общение сделало возможным для пациентов изменить образ самого себя и усвоить универсальность проблем.

Дикофф и Лакин исследовали двадцать восемь бывших членов из двух групп амбулаторного лечения, которые обслуживались одним и тем же психиатром. Пациенты посетили по крайней мере одиннадцать групповых встреч. Во время полуструктурированного интервью обсуждались ретроспективные взгляды пациентов, касающиеся лечебных факторов групповой терапии. Ответы были записаны, переформулированы и рассортированы двумя экспертами по категориям, созданным a priori, на основе данных:
1. Поддержка (ослабление изоляции, универсальность, сочувствие, научение самовыражению);
2. Вытеснение (вместе с катарсисом);
3. Инструменты для действия (понимание проблем, инсайт межличностной и внутриличностной природы).

Результаты продемонстрировали, что социальная поддержка была оценена пациентами как главный терапевтический фактор. С точки зрения пациента, групповая сплоченность является не только необходимой для продолжения существования группы, но и сама по себе обладает большой терапевтической ценностью. Категория «инструменты для действия» была оценена пациентами как наименее значимая; как бы то ни было, было зафиксирована значительная корреляция между высоким вербальным IQ и выбором этой категории.

Исследование групп встреч, проведенное Либерманом, Яломом и Майлзом выяснило точки зрения членов групп на механизм изменений двумя Путями: 1) выделением наиболее существенного эпизода встречи (данные собирались в конце каждой встречи); 2) выявлением механизма изменений при помощи анкеты, заполняемой в конце групповых встреч. Данное исследование очень объемное и его данные сложны, поэтому мы обобщим его и приведем основные выводы.

Данные из анкет, касающихся важных эпизодов показали, что, хотя чаще всего пациенты и называли существенными свои переживания и выражения чувств, они как таковые не имели отношения к успешному результату (интересно, что участники, у которых результат был не очень хорошим, относили переживания и выражение чувств к значимым эпизодам так же часто, как и участники с высокими показателями изменений). Это не говорит о том, что переживания не имеют никакого значения, — это означает только то, что их самих по себе недостаточно. Эмоциональные переживания и выражения необходимы для группы, так как группа в их отсутствии чувствовала бы себя угнетенной, но их недостаточно. Нужно что-то еще. То же самое можно сказать о самораскрытии и наблюдении терапии (научение путем наблюдения за другими); и то и другое само по себе не было связано с результатом, но в комбинации с определенным типом когнитивного научения, они, как оказалось, несомненно имели отношение к успешному результату.

Удивительным открытием оказалась всеобщая значимость некоторых форм познания в процессе изменений (инсайт, сбор информации о ком-то и т. д.). Удивило еще и то, что группы встреч, как правило, старались избегать «мыслительных путешествий» и это при том, что, согласно полученным данным, познание проявляло себя как существенный момент в механизме изменений.

Данные, полученные из анкет относительно механизма научения, дали основание для аналогичных выводов. Ниже перечислены четырнадцать пунктов анкеты, расположенные соответственно тому, насколько часто на них ссылались участники, получившие позитивные результаты. (Отмеченные звездочками пункты выбирались гораздо более часто участниками с успешным результатом по сравнению с теми, у кого не было изменений):

1 Обратная связь (я узнал о своем воздействии на

окружающих);

2, 3, 4 (совпадение) Универсальность; Полученный совет или внушения; Понимание — открытие прежде неизвестных сторон своего«я»;

5 Сплоченность;

6, 7, 8, 9 (совпадение) Корректирующий анализ опыта родительской семьи; Постижение через инсайт причин своей жалобы; Катарсис; Альтруизм;

10 Экспериментирование с новыми формами поведения;

11 Имитационное поведение;

12 Принятие меня другими, несмотря на обнаружение нелицеприятных

фактов обо мне

13 Экзистенциальное;

14 Внушение надежды.

Эти данные мы обсудим позже. Сейчас достаточно обратить внимание на то, что обратную связь, универсальность и катарсис выбирали чаще всего и те, кто не достиг успешных результатов. Следовательно, мы можем сделать вывод, что обратная связь, универсальность и катарсис представляют собой необходимые, но недостаточные условия для изменения. Другие пункты, такие как «инсайт», получение совета, сплоченность, и корректирующий анализ семейного опыта, представляются явными механизмами изменения.

Мы должны подходить с известной долей осторожности к оценке открытий, сделанных в ходе этих трех исследований. Исследование Берзона и исследование Дикоффа и Лакина охватывают группы, находящиеся лишь нa ранней стадии развития (менее пятнадцати встреч), в то время как Либерман, Ялом и Майлз изучали группы встреч (или амбулаторных больных), существование которых ограничивалось тридцатью часами. Однако если мы сопоставим полученные в этих исследованиях данные, то мы обнаружим их значительную внутреннюю согласованность.

Ялом, Тинкленберг и Гилула исследовали лечебные факторы в работе с двенадцатью успешными долгосрочными терапевтическими группами пациентов. Это исследование будет описано более подробно, чем другие, поскольку ранее я никогда не сообщал о нем, и хочу представить его в данной книге. Это вполне вписывается в русло общего плана — обратить внимание читателя на сущность и происхождение данных, на основании которых делаются выводы.

Исследователи обратились с просьбой к определенному числу групповых терапевтов, которые вели группы, принадлежащие к среднему социально-экономическому классу с амбулаторными больными, испытывающие невротические или характерологические проблемы, выделить наиболее успешных пациентов, которые недавно прошли или должны вот-вот пройти групповую терапию. Эти люди должны были иметь опыт в групповой терапии не менее восьми месяцев. Продолжительность терапии составляла от восьми до двадцати двух месяцев, средняя продолжительность терапии составляла шестнадцать месяцев. Все выбранные пациенты (20 человек) выполнили Q-сортировку лечебных факторов и были проинтервьюированы тремя исследователями.

 

Лечебные факторы — Q-сортировка

Двенадцать категорий лечебных факторов, которые были выбраны из источников, упомянутых в данной книге, и пять пунктов, входящих в каждую категорию дали в целом шестьдесят пунктов, представленных в таблице 1. Каждый пункт был напечатан на карточке, размером 3×5, имеющей свой особый номер; каждому пациенту дали стопку перетасованных карточек и попросили их разложить, на семь групп, обозначенных следующим образом:

1. Наиболее полезно для меня в группе (2 карточки);

2. Чрезвычайно полезно (6 карточек);

3. Очень полезно (12 карточек);

4. Полезно (20 карточек);

5. Едва ли полезно (12 карточек);

6. Менее полезно (6 карточек);

7. Менее всего полезно для меня в группе (2 карточки)

Таблица 1

Лечебные факторы

I. Альтруизм Рейт.балл

1. Помощь остальным повышает мое самоуважение. 40 Т

2. Ставить потребности других выше собственных. 52 Т

3. Пренебречь собой и думать о помощи другим. 37 Т

4. Часть себя посвятить другим. 17

5. Помогать другим и стать важным в их жизни. 33 Т

II. Групповая сплоченность

6. Принадлежность к группе и принятие группой. 16

7. Продолжительные близкие контакты с другими.

8. Принятие группой несмотря на открытие нелицеприятных фактов обо мне 11Т

9. Не испытывать в дальнейшем чувств одиночества. 37 Т

10. Принадлежать к группе людей, которые понимают и принимают меня. 20 Т

III. Универсальность

11. Познание того, что я не одинок в своих проблемах: «Мы все в одной лодке». 45 Т

12. Осознание, что мне также «везло», как другим. 25 Т

13. Открытие того, что у других могут быть такие же «нехорошие» мысли и чувства, как и у меня. 40Т

14. Понимание того, что мне не повезло с родителями и родственниками и они мешают мне, точно также как другим людям. 31 Т

15. Понимание того, что я не очень отличаюсь от других людей дало мне чувство общности с другими людьми. ЗЗТ

IV. Интерперсональное влияние

А. Входящая информация

16. Благодаря группе я понял, какое впечатление я произвожу на окружающих. 5 Т

17. Осознание того, какое впечатление я произвожу на других. 8

18. Другие участники честно высказываются о том, что они обо мне думают. 3

19. Члены группы указывают мне на некоторые мои привычки или манеры, которые досаждают другим людям. 18 Т

20. Осознание того, что я иногда сбиваю людей с толку, не говоря, что я думаю на самом деле. 13 Т

V. Интерперсональное влияние.

Б. Исходящая информация

21. Совершенствование умения ладить с людьми. 25 Т

22. Чувство большего доверия к группам и другим людям. 10

23. Понимание того, как я отношусь к другим членам группы. 13Т

24. Группа дает мне возможность узнать, как сблизиться с другими. 27 Т

25. Проработка моих проблем с одним из участников группы. ЗЗТ

VI. Руководство

26. Предложения и советы врача о том, что мне делать. 27 Т

27. Предложения и советы участников группы о том, что мне делать. 55Т

28. Члены группы говорят мне, что делать. 56Т

29. Кто-нибудь в группе дает конкретные советы, касающиеся жизненных проблем. 48Т

30. Члены группы советуют мне вести себя иначе с важным для меня человеком. 52Т

VII. Катарсис

31. Освободить, очистить свою душу. 31Т

32. Выражение негативных и/или позитивных чувств по отношению к другому участнику. 5Т

33. Выражение негативных и/или позитивных чувств по отношению к лидеру группы. 18Т

34. Научение тому того как выражать свои чувства. 4

35. Возможность высказать то, что беспокоило меня, вместо того, чтобы держать это в себе. 2

VIII. Идентификация

36. Стремление подражать в группе тому, кто адаптировался лучше меня. 58

37. Наблюдение за тем, как другие смогли раскрыть компрометирующие их факты и пошли на риск, помогло мне сделать то же самое. 8

38. Усвоение манер или стиля другого члена группы. 59

39. Восхищение терапевтом и подражание ему. 57

40. Встреча в группе с человеком, на которого я мог бы в дальнейшем равняться. 60

IX. Воспроизведение семьи

41. Пребывание в группе, по ощущению, подобно проживанию и пониманию моей жизни в семье, в которой я вырос. 51

42. Пребывание в группе помогло мне понять мои старые проблемы, которые имели место в прошлых отношениях с моими родителями, братьями, сестрами и другими важными людьми. 30

43. Пребывание в группе было, по ощущению, подобно пребыванию в семье, только на этот раз более принимающее и понимающее. 44

44. Пребывание в группе помогло мне понять как произошло мое созревание в моей семье. 45 Т

45. Группа была в чем-то похожа на мою семью — некоторые ее участники или терапевты были словно моими родителями, а другие — моими родственникам (братьям, сестрам и т. д.) 48Т

Самопонимание

46. Понимание того, что мои симпатии и антипатии к людям зависят не столько от них самих, сколько от моих собственных проблем, или переживаний, связанных с другими людьми, из моего прошлого. 15

47. Понимание того, почему я думаю и чувствую именно так, как я это делаю (то есть изучение причин и источников моих проблем). 11 Т

48. Открытие и принятие прежде неизвестных или непризнанных сторон самого себя. 1

49. Осознание того, что я реагирую на некоторых людей или ситуации нереалистично (с чувствами, которые принадлежат более ранним периодам моей жизни). 20 Т

50. Понимание того, что мои переживания и способы поведения связаны с моим детством и развитием (то, что я из себя представляю — есть следствие происходящего со мной в раннем детстве) 50

XI. Внушение надежды

51. Наблюдение за тем, как, что другим становилось лучше, вдохновляло меня. 42 Т

52 Знание того, что другие справились с проблемами, сходными с моими собственными. 37 Т

53. Наблюдение за тем, как другие решили проблемы, сходные с моими. 33 Т

54. Наблюдение за тем, что у других членов группы произошли улучшения, ободрило меня. 27 Т

55. Знание, что группа помогла другим справиться с проблемами, подобными моей, ободряет меня. 45 Т

XII. Экзистенциальные факторы

56. Признание того, что жизнь временами бывает жестокой и несправедливой. 54

57. Признание того, что по большому счету, нельзя избежать боли, которую причиняет жизнь и осознание смерти. 42 Т

58. Признание того, что независимо от моей открытости для других, я всегда могу столкнуться с одиночеством. 23 Т

59. Столкновение с основной проблемой — проблемой жизни и смерти требует от меня большей честности и меньшей зависимости от мелочей 23Т

60. Понимание того, что я должен взять на себя полную ответственность за жизнь, которой живу, независимо от того, в какой мере я буду зависеть от других и получать от них поддержку 5Т

 

Интервью

После Q-сортировки, которая заняла приблизительно от тридцати до сорока пяти минут, каждый пациент был опрошен тремя исследователями. В процессе интервью, которое длилось около часа, рассматривались причины, по которым пациенты выбирали наиболее и наименее полезные факторы, а также обсуждались другие вопросы, относящиеся к лечебным факторам (имеются в виду иные, не специальные терапевтические воздействия на жизнь пациентов, переполненные события в процессе терапии, смена целей, период улучшения, их собственное мнение относительно лечебных факторов).

 

Результаты

Данные шестидесятипунктной Q-сортировки, полученные от двадцати испытуемых, представляют собой сложную картину. Наверно самый простой способ, позволяющий вывести результат, — просто определить порядок распределения шестидесяти пунктов. Вернемся к списку из шестидесяти пунктов (таблица 1). Число, проставленное после каждого пункта представляет его рейтинговый балл. Так, пункт 48 («открытие и принятие ранее неизвестных или неприемлемых сторон самого себя»), был оценен как наиболее важный, согласно общему мнению пациентов, лечебный фактор; пункт 38 («усвоение манер или стиля другого члена группы») — как наименее важный и так далее. («Т» (tie) обозначает совпадение баллов)

Десять пунктов пациенты сочли наиболее полезными для себя (в порядке значимости):

48. Открытие и принятие ранее неизвестных или неприемлемых сторон самого себя.

35. Возможность высказать то, что беспокоило меня, вместо того, чтобы держать это в себе.

18. Другие участники честно рассказывают то, что они думаю обо мне.

34. Научение тому того как выражать свои чувства.

16. Благодаря группе я понял, какое впечатление я произвожу на окружающих.

32. Выражение негативных и/или позитивных чувств по отношению к другому участнику.

60. Понимание того, что я должен взять на себя полную ответственность за жизнь, которой живу, независимо от того, в какой мере я буду зависеть от других и получать от них поддержку.

17. Осознание того, какое впечатление я произвожу на других.

37. Наблюдение за тем, как другие смогли раскрыть компрометирующие их факты и пошли на риск, помогло мне сделать то же самое.

22. Чувство большего доверия к группам и другим людям.

Заметим, что первые семь пунктов представляют собой некоторые формы катарсиса или «инсайта». Я снова использую термин «инсайт» в наиболее широком смысле; пункты, по большей части, отражают первый уровень инсайта (дающего объективную перспективу чьего-либо межличностного поведения), описанного во второй главе. Это примечательное открытие придает существенный вес принципу, описанному там же, что терапия представляет собой дуальный процесс, состоящий из эмоциональных переживаний и размышлений о них. Подробнее на этом мы остановимся позже.

Если мы переведем наше внимание с отдельных пунктов на двенадцать общих категорий, мы увидим, что они расположены в порядке своей значимости.

1. Входящая интерперсональная информация

2. Катарсис

3. Сплоченность

4. Самопонимание

5. Исходящая интерперсональная информация

6. Экзистенциальные факторы

7. Универсальность

8. Внушение надежды

9. Альтруизм

10. Воспроизведение семьи

11. Руководство

12. Идентификация.

Прежде чем обсуждать данное исследование дальше, я включу эти открытия в более широкую дискуссию по вопросам, поставленным вначале этой главы, — о взаимоотношениях лечебных факторов и их сравнительного потенциала.

 

Катарсис

Катарсис, как всегда предполагалось, играет важную роль в терапевтическом процессе, хотя рациональные основания его использования существенно различались. Веками пациенты вынуждены были сами освобождаться от чрезмерной раздражительности, злых духов и инфекционных токсинов. Со времени выхода в 1895 году трактата Брейера и Фрейда, посвященного истерии, многие терапевты пытались помочь пациентам избавиться от вытесненного материала, подавляемых аффектов. То, что понял Фрейд, а впоследствии все психотерапевты динамического направления, так это то, что катарсиса недостаточно. В конце концов, мы испытываем эмоциональные переживания, иногда очень сильные, в течение всей нашей жизни и безо всяких последствий.

Факты подтверждают этот вывод. Исследования Либермана, Ялома и Майлза и исследование Берзона ясно иллюстрируют пределы катарсиса, как такового. Те члены групп, чей критический опыт состоял только из сильных эмоциональных выражений, не могли рассчитывать на позитивный результат; на самом деле, с большей вероятностью, они могли иметь возрастающие негативные последствия. В исследовании лечебных факторов в групповой терапии, наиболее выбираемыми пунктами в категории «катарсис», являются те, которые передают чувство нечто большего, чем просто акта разрядки напряжения через высказывание: «Возможность высказать то, что беспокоило меня» или «Научение тому, как выражать свои чувства», передают чувство освобождения, овладения навыками для будущего. «Выражение чувств по отношению к другому участнику» указывает на роль катарсиса в непрерывном межличностном процессе. Пункт (31), передающий чистое чувство разрядки, имел довольно низкий рейтинг. Обсуждение с пациентами в ходе интервью причин их выбора тех или иных пунктов, подтвердило этот взгляд. Катарсис — это часть межличностных взаимоотношений; еще никто не заявил о том, что получил стойкий положительный результат от выражения своих чувств в пустом туалете. Далее, как мы уже отмечали в третьей главе, сильное выражение эмоций влечет за собой развитие сплоченность; члены групп, которые выражали друг другу сильные чувства, и добросовестно работали с этими чувствами, разовьют сильные взаимные связи.

B заключение, таким образом, можно сказать, что открытое выражение аффекта, вне всякого сомнения, жизненно важно для группового терапевтического процесса; без аффектов группа дегенерирует до бесплодной праздной церемонии. Однако, это только один аспект процесса, который должен быть дополнен другими факторами.

И последнее, интенсивность эмоционального выражения в высшей степени относительна и должна оцениваться не с точки зрения лидера, а с точки зрения участника. Кажущееся безмолвным выражение эмоции, может в случае с крайне застенчивым человеком, представлять собой событие небывалой напряженности и интенсивности.

 

Экзистенциальные факторы

Категория «Экзистенциальные факторы», была введена последней. Первоначально Q-сортировка состояла из одиннадцати основных факторов. Она была лаконичной, точной, но неполной. Чего-то не хватало. Не представленными оказались глубинные чувства, выражаемые как пациентами, так и терапевтами, и мы с сознанием дела включили еще один фактор, состоящий из пяти пунктов:

1. Признание того, что жизнь временами бывает жестокой и несправедливой.

2. Признание того, что по большому счету, нельзя избежать боли, которую причиняет жизнь и осознание смерти.

3. Признание того, что независимо от моей открытости для других, я всегда могу столкнуться с одиночеством.

4. Столкновение с основной проблемой — проблемой жизни и смерти требует от меня большей честности и меньшей зависимости от мелочей.

5. Понимание того, что я должен взять на себя полную ответственность за жизнь, которой живу, независимо от того, в какой мере я буду зависеть от других и получать от них поддержку.

В этом разделе представлено несколько тем: ответственность, базовое чувство одиночества, непредсказуемость, признание своей смертности и принятие ответственности за свою жизнь, заброшенность или непостоянство бытия. Как назвать эту категорию? В конце концов, мы, с некоторыми колебаниями, остановились на «экзистенциальных факторах». Я не люблю слово «экзистенциальный» — оно стало заложником собственной таинственности; для каждого оно означало нечто свое, но в целом ничего конкретного.

Несмотря на почти случайное возникновение данной категории, было ясно, что пункты с «экзистенциальной» формулировкой затронули некоторые очень важные для пациентов темы, и многие признали, что некоторые из этих пяти утверждений имеют для них крайне важное значение. Действительно, в целом категория «экзистенциальные факторы» была высоко оценена пациентами, она опередила такие высокоценимые методы изменений, как универсальность, альтруизм, корректирующий анализ опыта родительской семьи, руководство, идентификация и внушение надежды. Один из пунктов — «Понимание того, что я должен взять на себя полную ответственность за жизнь, которой живу, — независимо от того, в какой мере я буду зависеть от других и получать от них поддержку» — был очень высоко оценен пациентами и занял пятое место из шестидесяти! Очень важно прислушиваться к таким показателям; очевидно, экзистенциальные факторы в терапии заслуживают гораздо большего внимания, чем обычно получают.

То, что категория «Экзистенциальные факторы», будучи чрезвычайно важной для пациентов, была включена в последнюю очередь — больше, чем совпадение. Экзистенциальные факторы играют важную роль в психотерапии, но, как правило, их недооценивают. Только тогда, когда терапевты постигают всю глубину своей работы, а также человеческой природы они открывают, обычно к своему удивлению, что являются экзистенциально ориентированными. Большинство приверженцев динамической психотерапии, которые применяют аналитические техники, в душе не принимают или, в лучшем случае, не придерживаются строго основ механистической аналитической теории. Классическая психоаналитическая теория основывается, достаточно определенно на специфическом, в высшей степени материалистическом воззрении на природу человека.

Невозможно понять Фрейда до конца, не учитывая его преданность школе Гельмгольца, идеологической школе, которая господствовала в западноевропейских медицинских и фундаментальных исследованиях в конце девятнадцатого столетия. Основная доктрина Гельмгольца утверждала:

В организме нет других активно действующих сил, кроме физико — химических; в тех случаях, которые не могут быть сразу объяснены действием этих сил, исследователь должен найти специфический способ или форму их действия посредством физико — математического метода, или предположить, что новые силы равны по силе химико — физическим силам, внутренне присущим материи, сводимые к силе притяжения и отталкивания.

Фрейд никогда не изменял этим постулатам и их выводам относительно с человеческой натуры; многие из его наиболее громоздких, наиболее жестких формулировок (например, дуальность теории инстинкта, теория сохранения и трансформации энергии либидо) были результатом его усиленных попыток свести человека и человеческое поведение к правилам Гельмгольца. Эта доктрина утверждает, что человек есть не что иное, как сумма его частей; она детерминистична, безжизненна и материалистична поскольку пытается объяснить высшее через низшее. Манифест Гельмгольца дает негативное определение экзистенциальному подходу. Если такое определение человека сковывает вас, если вы чувствуете, что здесь чего-то не хватает, что эта доктрина неприменима для понимания некоторых базовых качеств, которые делают нас людьми, — таких, как целеполагание, ответственность, чувствитальность, воля, ценности, мужество — значит в определенном смысле вы являетесь экзистенциалистом.

Здесь не место для досконального исследования темы идеологического развития экзистенциального направления в психотерапии. Я писал на эту тему и отсылаю интересующегося читателя к этой публикации. Здесь достаточно заметить что современная экзистенциальная терапия коренится в двух, слившихся воедино, философских традициях. Первая, основополагающая, — Лебенс — философия (философия жизни, или философская антропология), и вторая, методологическая, — феноменология — более поздняя традиция, отцом которой был Эдмунд Гуссерль, который утверждал, что истинной областью изучения человека является сознание как таковое. Познание, таким образом, переключилось от физического мира к внутреннему опыту, который является творцом этого естественного мира. Экзистенциальный терапевтический подход, с его акцентом на выборе, свободе, ответственности, смысл жизни, возможности до недавнего времени был в гораздо большей степени приемлем для европейского терапевтического сообщества, чем для американского. Европейская философская традиция, географическая и этническая ограниченность, близкое знакомство с лишениями, войной, смертью и ненадежностью, нестабильностью существования, — все это способствовало распространению влияния экзистенциализма. Американский дух экспансивности, оптимизма, неогранченных горизонтов и прагматизма воспринял вместо этого научный позитивизм, предложенный механистической фрейдистской метафизикой или сверхрациональным, эмпирическим бихевиоризмом (страннoe соседство).

Как бы то ни было, с недавнего времени развитие американской психотерапии связано с появлением так называемой «третьей силой» в американской психологии (третья после психоанализа Фрейда и бихевиоризма Уотсона). Эта сила получила название «гуманистическая психология», и ее влияние на современную терапевтическую практику огромно. Заметим, что произошла американизация заимствованной из Европы экзистенциальной традиции. Оболочка европейская, но акцент, безусловно, новосветский. Европеец сосредоточен на трагических аспектах существования, его ограниченности, на обреченности и собственной незащищенности перед страхом неопределенности и небытия. Гуманистические психологи, с другой стороны, меньше рассуждают об ограничениях и непредсказуемости, а больше — о человеческом потенциале, меньше о принятии, больше — об осознании, меньше о тревожности, больше — о пик — переживаниях и общем сознании, меньше о смысле жизни, больше — о самореализации, меньше об обособленности и базовом одиночестве, больше — об отношениях Я—Ты и встрече.

Конечно, когда существует основополагающее учение с набором постулатов и акцент каждого постулата систематически меняется в определенном направлении, существует существенный риск мутации оригинальной доктрины. С некоторым допуском, можно сказать, что именно это и произошло, и некоторые гуманистические психологи потеряли связь со своими экзистенциальными корнями и признают только ограниченную, упрощенную цель «самоактуализации», сопутствующим набором техник быстрой реализации. Это пример наиболее неудачного развития, и очень важно помнить о том, что экзистенциальное направление в терапии представляет собой не просто собрание технических процедур, но в основном, позицию по отношению к человеку, его заботам, тревогам и его развитию.

Те пункты в Q-сортировки, которые затронули нечто важное в человеке, связаны с постижением ими важной, но болезненной истины об их существовании. Они поняли, что поддержка и помощь со стороны окружающих не может быть безграничной и постоянной, и что, в конечном счете, всю ответственность за свою жизнь они должны нести сами, в одиночку. Они познали также, что как бы они ни были близки и открыты окружающим, существует предел, за которым никто не сможет сопровождать их: это базовое одиночество существования, к которому надо относиться как к данности и которого невозможно избежать. Многие пациенты научились смотреть в лицо ограниченности существования и своей смертности с искренностью и мужеством.

Примирение с неизбежностью собственной смерти осознание всей глубины этой идеи, позволяет увидеть заботы и хлопоты повседневной жизни в ином свете, позволяет избавиться от всего пустого и никчемного в своей жизни.

Курс терапии Гейл, пациентки, находящейся на последней стадии лечения, которая указала на экзистенциальные пункты Q-сортировки, как на факторы, способствующие улучшению ее состояния, служит хорошей иллюстрацией многих из этих моментов. Гейл — двадцатипятилетняя студентка, — жаловалась на депрессию, одиночество, бессмысленность и на сильные желудочные боли, для которых не существовало органических причин. На своем первом занятии она горько жаловалась, постоянно повторяя: «Я не знаю, что происходит!» Я не мог понять, что именно она имеет в виду, и после того, как к этому прибавились постоянные самообвинения, я вскоре забыл об этом. Однако в группе она также не понимала, что с ней происходит: она не проявляют понять, почему другие не имеют к ней интереса, почему она оказалась неспособной что-либо изменить, почему в сексе она предпочитала мазохистские отношения, почему она так увлеклась терапевтом.

В группе Гейл была скучающей, подавленной и абсолютно предсказуемой. Перед тем, как высказаться, она смотрела на множество лиц вокруг нее, в поисках подсказки, что от нее хотят и чего ждут. Она была готова стать чем угодно, только бы не обидеть окружающих, и по возможности, заставить их убраться подальше от нее. (Конечно, результатом этого было то, что она отталкивала окружающих от себя, — не агрессией, но скукой.) Гейл хронически избегала жизни и группа предпринимала бесконечные попытки возвратить ее к ней, найти Гейл в коконе жалоб, который она сплела вокруг себя.

Как бы то ни было, никакого прогресса не происходило, до тех пор, пока группа не прекратила подталкивать Гейл, не прекратила попыток заставить ее социализироваться, учиться, писать бумаги, оплачивать счета, покупать одежду, ухаживать за собой, и не начала, вместо этого, побуждать ее анализировать свои неудачи. Что такого было в ее неудачах, что являлось столь соблазнительным и ценным для нее? Совсем чуть-чуть, как оказалось! Неудачи сохранили ее юность, давали ей покровительство, оберегали ее от принятия решений. Будучи увлеченной терапевтом, она преследовала те же цели. Помощь находилась «не там». Он знал ответы; ее работой на занятиях было ослаблять себя до того момента, когда терапевт, все понимая, не мог отказать ей в своем королевском прикосновении.

Критическое событие произошло тогда, когда оказалось, что у нее увеличился лимфатический узел и она сдала анализ на биопсию. Она боялась рака и пришла в группу в тот день, когда ей должны были сообщить результатов анализа (который, в конечном итоге, оказался для нее благоприятным). Никогда до этого она не была так близко от смерти, и мы помогли Гейл погрузиться в пугающее одиночество, которое она испытывала. Существует два вида одиночества, — экзистенциальное, базовое одиночество, которому противостояла Гейл, и социальное одиночество, невозможность «быть с». Второе, социальное одиночество, обычно легко прорабатывается в терапевтической группе. Базовое одиночество встречается реже: группы часто путают их друг с другом и пытаются устранить чье-то изначальное базовое одиночество. Но его нельзя устранить, его нельзя разрешить, о нем можно только знать.

Довольно быстро для Гейл многое изменилось. Кусочки мозаики встали на свои места. Она начала принимать решения и взяла в свои руки управление жизнью. Она прокомментировала это так: «Мне кажется, я знаю что происходит» (Я давно позабыл ее изначальную жалобу.) Более, чем чего-бы то ни было, она старалась избежать угрозы одиночества. Я думаю, она старалась избегать его, оставаясь ребенком, уклоняющимся от выбора и принятия решений, лелея мечту, миф о том, что всегда будет кто-то, кто будет способен сделать за нее выбор, будет сопровождать ее, всегда будет под рукой. Выбор и свобода неизбежно влекут за собой одиночество, и как сказал Фромм много лет назад, тирания нас пугает меньше, чем свобода.

Вспомним один из пунктов Q-сортировки, который так много пациентов сочли важным для себя: «Понимание, что я должен взять на себя полную ответственность за жизнь, которой я живу, — независимо от того, в какой мере я буду зависеть под руководством других и получать от них поддержку». По своему смыслу это обоюдоострый фактор в групповой терапии. Члены группы узнают, что они не могут ничего получить от других. Это неприятный урок и он может привести как и к отчаянию, так и к силе. Никто не может смотреть на солнце очень долго, и Гейл всякими способами пыталась отвести взгляд в сторону и избегала своего страха. Но она всегда возвращалась к нему и в конце терапии именно страх помог добиться ей внутренних изменений.

Терапевтические группы часто склонны сглаживать трагедию жизни. Они руководствуются интерперсональной теорией, и если осторожность не соблюдена, они допускают ошибку, переводя экзистенциальные проблемы в межличностные, которые гораздо легче понимаются в группе. Например, как это было в случае с Гейл, экзистенциальное одиночество может быть ошибочно переведено в социальное одиночество. Другой неверный перевод происходит, когда мы подменяем чувство беспомощности, возникающее из осознания окружающей нас непредсказуемости, чувством беспомощности, основывающимся на чувстве социальной неполноценности. Группа совершает еще большую ошибку, когда пытается бороться с первым, фундаментальным, чувством беспомощности, пытаясь усилить ощущение индивидом своей социальной адекватности.

Острое переживание, такое как у Гейл, столкнувшейся с угрозой образования злокачественной опухоли, резко возвращает нас к реальности и задает свою перспективу. Экстремальное переживание, как бы то ни было, во время курса групповой терапии, случается редко. Некоторые групповые лидеры пытаются вызвать экстремальное переживание, используя формы экзистенциальной шоковой терапии. При помощи разных техник они пытаются подвести пациента к краю бездны его существования. Я встречал лидеров начинающих групп, которые просили пациента сочинить эпитафию на своем надгробном камне. «Лаборатории предсказания судьбы» могут начать работу с пациентом, нарисовав линию его жизни и отмечать на ней его нынешнее положение: насколько далеки они от своего рождения и насколько близок к своей смерти? Но наша способность к отрицанию огромна и, вследствие этого, редкая группа добивается в подобной ситуации успеха и не сползает обратно, к менее угрожающей обстановке. Естественные события, происходящие во время работы группы, — болезнь, чья-то смерть, завершение и утрата — могут отбросить группу назад, но всегда лишь временно.

Некоторое время назад я начал занятия с группой, состоявшей из пациентов, жизнь которых постоянно проходила в экстремальных переживаниях. Все члены группы были смертельно больны, у всех была карцинома с метастазами, и все они знали о природе своего заболевания и его последствиях. Я узнал очень многое от этой группы; главным образом о фундаментальных, но скрытых проблемах жизни, которые так часто отрицаются традиционной психотерапией.

Члены группы значительно поддерживали друг друга, и это оказалось чрезвычайно важно для них — быть полезными друг другу. Непосредственное оказание помощи, так же, как и получение ее, было лишь одним и не самым важным позитивным аспектом в данной ситуации. Осознание того, что они еще могут быть полезными кому-то, выводило их из состояния болезненной самопоглощенности, и давало им цель и чувство собственной значимости. Почти все смертельно больные люди, с которыми я разговаривал, выражали глубокий страх перед состоянием беспомощной неподвижности — они не только не хотели быть бременем для других, и терять возможности обслуживать себя, но и быть бесполезными, не имеющими никакой ценности для других окружающих.Жизнь человека в такой ситуации оказывается сведенной к выживанию и попыткам найти смысл очень глубоко в своем внутреннем мире. Группа дала им возможность найти смысл за пределами их личности. В своей активности, предложении помощи другому человеку, заботе о других они находят ощущение цели, которая так часто ускользает от пассивно — интроспективного взгляда.

Поддержка, которую они оказывают друг другу, выражается в разных формах. Они, если это необходимо, обеспечивают доставку членов группы на встречи, они ночами разговаривают по телефону с отчаявшимися, они делятся своими методами борьбы с заболеванием и обретения сил: один из них, например, научил группу медитации, и после окончания занятий, при свечах медитирующие очищали свой разум от боли и страха. Различными способами группа давала участникам возможность переступить границы собственной личности, расширить их, включая в них других людей. Они приветствовали студентов, проводивших наблюдения, и интерес общественности. У них было сильное желание учить и делиться своим опытом.

Их группа началась с обычной связи, основанной на неприязни к медикам. Много времени было посвящено тому, чтобы распутать клубок этого гнева. Отчасти их гнев был замещающий и иррациональный характер — злость на судьбу, обида на живущих, гневом на докторов за то, что они не были всезнающими, всемогущими, и всемилостивыми. Отчасти их гнев был вполне обоснованным — это был гнев на бесчувственность докторов, их равнодушие, на их занятость и недостаточное внимание к пациентам, на их нежелание полностью информировать их и посвящать во все важные решения. Мы попытались понять иррациональный гнев и установить, на чем он основывался — на нашей изначальной заброшенности и непредсказуемости нашего существования. Мы сталкивались с гневом оправданным, и пытались справиться с ним, для эффективности приглашая, например, онкологов и студентов-медиков в группу, а также участвуя в занятиях медицинской школы и конференциях.

Все эти подходы, эти пути за пределы «Я», могут, при хорошем руководстве, привести к проявлению смысла и цели, также как к возрастанию способности выдержать то, что нельзя изменить. Ницше, очень давно, написал: «Тот, у кого есть «зачем» жить, может пере почти любое «как».

Для меня было ясно, что члены группы, которые наиболее глубоко погружались в себя, которые противостояли своей судьбе более открыто и решительно, перешли к такой модели существования, которая была богаче, чем до болезни. Их жизненная перспектива радикально изменилась; обыденные развлечения, пустые забавы, так называемый карнавал жизни они увидели таким, каков он есть на самом деле. Они стали больше ценить самые обычные события жизни: смену времен года, позднюю весну, листопад, преданность близких. Некоторые участники испытывали скорее огромное чувство свободы и автономии, чем покорность и ограниченность. Большинство же членов группы несли в себе бомбу замедленного действия; они поддерживали в себе жизнь, принимая лекарства, обычно, стероиды, и таким образом ежедневно принимали решение — жить или умереть. Никто не относился к своей жизни абсолютно серьезно до тех пор, пока полностью не примиряется с неизбежностью ее окончания.

Всем хорошо известно, какую большую роль играет качество терапевтических взаимоотношений в процессе роста. В групповой терапии здоровые, доверительные отношения между терапевтом и пациентами и между самими пациентами являются необходимыми условиями: они способствуют доверию, чувству защищенности и безопасности, самораскрытию, обратной связи, конструктивному конфликту, проработке интимных проблем и т. д. Но помимо этих промежуточных функций, базовая близкая встреча имеет внутреннюю ценность, — она ценна сама по себе. Что может сделать терапевт сталкиваясь с неизбежным: я думаю, что ответ кроется в глаголе «быть». Он воздействует на пациентов самим своим присутствием. «Присутствие» — самый сильный фактор помощи во всех формах терапии. Когда пациенты огладываются на пройденное, они вряд ли вспомнят какую-либо конкретную интерпретацию сделанную терапевтом, но они всегда помнят о его присутствии, о том, что он был там вместе с ними. Терапевт должен приложить значительные усилия, чтобы органично влиться в группу, но при этом избегать лицемерия и притворства, которые не позволят сделать этого — Групповая конфигурация не терапевт плюс «они», умирающие, это мы, мы — те, кто умирает, мы — те, кто объединились вместе перед лицом общих обстоятельств. Группа таким образом демонстрирует двойное значение слова «обособленность»: мы изолированные, одинокие, мы существуем «отдельно от», но в то же время, мы — часть чего-то. Одна из моих пациенток прибегла к элегантному образу, описав себя как одинокий корабль, плывущий в темноте. И даже если нет физической возможности причалить, чрезвычайно приятно, удобно устроившись, смотреть на огни других кораблей, плывущих в том же океане.

 

Самопонимание

Лечебные факторы, составляющие Q-сортировку, также подчеркивают важную роль, которую играет в терапевтическом процессе интеллектуальная составляющая. Из двенадцати категорий, две относятся к самопониманию («межличностный ввод» и «самопонимание»), у пациентов в рейтинге категорий они заняли первое и четвертое место, соответственно.

«Входящая интерперсональная информация» относится к пониманию того, как другие воспринимают того или иного члена группы, и что испытывают по отношению к нему. Это — первый терапевтический результат Учебного фактора «интерперсональное влияние», который обсуждался во второй главе.

Категория самопонимания более проблематична. Она была создана для исследования значения дерепрессии и интеллектуального понимания связи, существующей между прошлым и настоящим («генетический инсайт»). Когда мы изучаем первые пять пунктов этой категории (таблица 1), становится ясно, что она содержит очень разные элементы. Между ними существует низкая корреляция, некоторые из них получили высокую оценку, некоторые нет. Пункт 48 относится к открытию прежде неизвестных сторон индивида, он получил наивысшую оценку из всех шестидесяти пунктов. Два других пункта (46 и 47), которые относятся к пониманию источников своих проблем и к осознанию существования предвзятости, т. е. искаженности при восприятии окружающих, также были оценены высоко. Пункт (50) наиболее явно относящийся к генетическому инсайту, получил низкую оценку у пациентов.

Когда мы беседовали с пациентами, чтобы узнать больше о причинах их выбора, мы обнаружили, что наиболее популярный пункт (48 — «Открытие и принятие прежде неизвестных или непризнанных сторон самого себя») имел для них очень специфический смысл. Гораздо чаще они открывали позитивные черты самих себя — способность заботиться о других, относится с вниманием к окружающим, испытывать сострадание. В этом заключен важный урок. Слишком часто психотерапия, особенно, в наивных, популяризированных представлениях, видится как детективное следствие, как раскопки или разоблачение. Роджерс, Хорни, Маслоу и наши пациенты напоминают нам, что терапия — это кроме всего исследование, направленное горизонтально, а также и вверх, которое может обнажить наши богатства и сокровища в той же мере, что и постыдные, пугающие или примитивные аспекты нашей личности. Маслоу утверждает, что «раскрывающая психотерапия способствует росту любви, мужества, творчества и любознательности, если при этом снижает страх и враждебность. Такая способность терапии возникает не случайно; дело в том, что эти качества имеют здесь первостепенное значение».

Таким образом один из путей, которым самопонимание способствует позитивным изменениям, заключается в том, что оно побуждает индивидов признавать, интегрировать и давать свободное выражение ранее разобщенным частям личности. Когда мы отрицаем или подавляем в себе те или иные черты, мы платим большую цену — у нас возникает глубокое аморфное чувство ограниченности, мы всегда «на стороже», мы часто обеспокоены и озадачены внутренними, чуждыми импульсами, требующими выражения. Когда мы восстанавливаем эти разобщенные части, мы испытываем целостность и глубокое чувство освобождения. С этим все ясно. Но что можно сказать о других составляющих интеллектуальной задачи? Например, как «понимание того, почему я думаю и чувствую именно так, как я это делаю» (пункт 47) на процессе терапевтическим изменений?

Прежде всего, мы должны признать, что в психотерапии существует строгое требование интеллектуального понимания, — требование, исходящее как от пациента, так и от терапевта. Наши исследования понимания имеют глубокие корни. Маслоу в своем трактате о мотивации утверждал, что человеческая потребность познавать, является базовой, как и потребности в безопасности, любви и самоуважения. Обезьяны, находящиеся в закрытом помещении, многое сделают за вознаграждение, выражающееся в получении возможности посмотреть через окно лаборатории наружу; более того, они будут настойчиво работать над разрешением головоломок без всякой награды, кроме удовлетворения, заключенного в самом процессе их разгадывания. Большинство детей черезвычайно любознательны; фактически мы начинаем беспокоится, если они проявляют недостаточно любопытства к окружающему миру. Серьезные исследования и экспериментальные свидетельства показывают, что психологически здоровых индивидов притягивает таинственное и необъяснимое.

Что касается пациентов, они непроизвольно стремятся к познанию и терапевты, которые всегда ценят их интеллектуальные способности, объединяются с ними. Часто это все кажется настолько естественным, что мы упускаем из виду смысл терапии. В конце концов, цель терапии — изменение, не самопонимание. Или все же самопонимание? Или это синонимы? Или любой тип самопонимания ведет к изменениям автоматически? Или поиски самопонимания — это просто интересное, увлекательное упражнение для пациентов и терапевта, предназначенное для тогo, чтобы занять их делом, в то время как нечто иное, возможно, «отношение», и есть реальная изменяющая сила в терапии?

Поставить эти вопросы гораздо легче, чем ответить на них. Я приведу здесь некоторые предварительные соображения и в следующей главе, после изложения материала, касающегося интерпретации и терапевтических техник, я попытаюсь представить их более подробно.

Если мы рассмотрим мотивы нашей любознательности и нашей склонности исследовать свое окружение, мы прольем некоторый свет на процесс изменения. Эти мотивы включают эффективность (наше стремление к господству и власти), безопасность (наше стремление восполнить неоправданную беззащитность пониманием) и чистое познание (наше стремление к знаниям как таковым).

Обеспокоенный хозяин, который выясняет источник таинственного и пугающего шума в доме; молодой студент, который в первый раз смотрит в микроскоп и испытывает радостное возбуждение от увиденного; средневековый алхимик или исследователь Нового Света, разведывающий отсутствующие на картах регионы — все они получают соответствующие награды: безопасность, чувство собственной проницательности и удовлетворения, и господство под маской знаний и благосостояния.

Один из этих мотивов менее остальных имеет касательство к процессу изменения — это мотив чистого познания. Но здесь есть маленький вопрос, известно, что знание ради знания всегда стимулировало человека, «двигало» им; привлекательность запрещенного — необычайно популярный и вездесущий лейтмотив легенд и народных сказаний от сюжета об Адаме и Еве до саги о Любопытном Томе. Неудивительно, поэтому, что стремление к познанию проникает на психотерапевтическую арену; однако, пока мы имеем мало доказательств того, что понимание ради понимания способствует изменениям.

Но стремление к безопасности и власти играют важную и очевидную роль в психотерапии. Разумеется, они, как точно отметил Уайт (19), тесно переплетаются друг с другом. Неизвестное и, особенно, пугающее неизвестное невозможно долго выносить; все культуры, путем научной или религиозной интерпретации пытаются осмыслить хаотичные и угрожающие стимулы.

В психотерапевтической ситуации, получение информации снижает тревожность тем, что снимает неопределенность. Есть множество полученных в ходе исследований данных, подтверждающих это предположение. Приведем один известный эксперимент. Дибнер подверг сорок психиатрических больных для психиатрического интервью после того, как разделил их на две эмпирические группы для которых были созданы разные условия. Одна из групп была подготовлена к интервью, ее участники и получили некоторые указания относительно того, как они должны будут, в общем плане, вести себя, в то время как другую группу ни о чем не предупреждали (ситуация большой неопределенности). Результаты продемонстрировали, что испытуемые в условиях высокой степени неопрделенности испытывали во время интервью гораздо большую степень тревожности (что было зафиксировано и измерено некоторыми субъективными, объективными и физиологическими методами). В данном случае имеет место также и обратная последовательность: тревожность усиливает неопределенность тем, что негативно воздействует на точность восприятия. Тревожные испытуемые продемонстрировали нарушения организации визуального восприятия; их способность воспринимать зрительные стимулы, предъявляемые с помощью тахистоскопа, была значительно ниже и они были гораздо медлительнее в составлении и узнавании незаконченных картинок во время контрольного эксперимента. Таким образом, пока индивид не способен упорядочить свой мир, познавая его когнитивно, он может испытывать тревожность, которая, если она достаточно сильна, вредит механизму восприятия. Выходит, что тревожность порождает тревожность; вытекающая отсюда растерянность и очевидное или глубоко скрытое осознание перцептивных искажений становится само по себе сильным вторичным источником тревожности.

В психотерапии по твердому убеждению пациентов их хаотичный внутренний мир, их страдания и их запутанные межличностные отношения могут быть объяснены и таким образом, исправлены и отрегулированы. Терапевты, в свою очередь, также испытывают меньшую тревогу, если, столкнувшись с сильными страданиями и сложным, хаотичным материалом, они могут положиться на ряд принципов, которые позволят им найти объяснение. Часто терапевты упорно цепляются за свою систему, сталкиваясь с очень противоречивым материалом. Система убеждений ценна еще и тем, что она позволяет терапевту сохранять хладнокровие в условиях сильного аффекта. Аналитики работающие со взрослыми, которые выражают сильные и примитивные эмоции, сохраняют терпение, будучи убежденными, что их пациент регрессировал и демонстрирует паттерны детского поведения.

Маслоу в своем взгляде на значение и эффективность знаний для процесса изменений идет дальше таких факторов, как безопасность, снижение тревожности и власть. Он рассматривает психиатрическое заболевание как болезнь дефицита знаний. «Я убежден, что знание и действие часто являются синонимами, идентичными в сократовском смысле. Если наше знание является полным и совершенным, адекватное ситуации действие следует автоматически и рефлекторно. Выбор в таком случае осуществляется без конфликта, полностью спонтанно». Таким образом, мнение Маслоу согласуется с этико — философским утверждением, гласящим, что зная в чем добродетель, мы всегда будем действовать во благо; вероятно, из этого следует, если мы знаем, что является в конечном счете благом для нас, мы будем действовать в своих собственных наилучших интересах.

До сих пор это обсуждалось мало. Самопознание позволяет нам интегрировать все части личности, снизить неопределенность, дает чувство эффективности и власти и позволяет нам действовать в соответствии с нашими собственными интересами. Схема объяснений допускает обобщение генерализацию и перенос навыков, полученных в процессе терапии на новые ситуации во внешнем мире. Значительное разногласия возникают не тогда, когда мы обсуждаем процесс или цель или следствия объяснения, но когда мы обсуждаем содержание объяснения. В следующей главе я надеюсь прояснить неуместность этих споров. Если мы сосредоточиваемся большей частью на изменении, чем на самопонимании, мы не можем не согласиться с тем, что объяснение верное, если оно укрепляет волю пациента и, в конечном счете, его способность к изменению. Конечным общим результатом всех наших интеллектуальных усилий в терапии является изменение; каждое проясняющее, объясняющее или интерпретирующее действие терапевта в конечном счете направлено на укрепление воли пациента к изменению. Об остальном позже.

 

Имитационное поведение

Пациенты, успешно закончившие лечение оценили имитационное поведение как наименее полезное среди двенадцати лечебных факторов. Однако, ретроспективно, пять пунктов, связанных с имитационным поведением, по — видимому, охватывают лишь ограниченную область данного лечебного метода (см. Таблицу 1). Им не удалось провести различие между простой имитацией, которая имеет только ограниченную ценность для пациентов, и приобретением общих моделей поведения, которое может иметь особую ценность. Для пациентов сознательная имитация в качестве лечебного метода представляет собой особенно непопулярное понятие, так как оно внушает страх потери индивидуальности — базовый страх большинства участников групповой терапии. С другой стороны, пациенты могут получить от других общую стратегию, которая может быть использована в совершенно разных ситуациях. Они начинают подходить к решению проблем, учитывая, необязательно на сознательном уровне, что некоторые другие участники или терапевт подумали бы или сделали в такой ситуации. Например, Розенталь продемонстрировал, что успешные пациенты перенимают сложную систему ценностей терапевта. Салливан, много лет тому назад, в примечательном отрывке, описывая в общих чертах воззрения Лейнга по шизофрении, рассказывает об использовании имитационного поведения госпитализированными с диагнозом шизофрения пациентами, которое завершилось в форме «положение обязывает мыслить здраво».

Исследование «социальной реабилитации» в одной из наших крупнейших психиатрических больниц показало мне, что пациенты часто освобождались из-под надзора, поскольку они научились не проявлять симптомы перед окружающими людьми; другими словами, они интегрировались с окружением в достаточной степени, чтобы понять предубежденность, негативное отношение окружающих к их галлюцинациям. Это было похоже на то, как будто они поумнели достаточно, чтобы относиться терпимо к глупости окружающих, обнаружив в конце концов, что это именно глупость, а не злой умысел. Они могли после этого получать удовлетворение от контактов с другими, в то же время избавляясь частично от своих навязчивых желаний психотическими средствами.

Такой терапевтический результат имел место среди пациентов, прибегающих к психотическому решению своих жизненных проблем. Терапевтический механизм имитационного поведения в группах амбулаторного лечния существенно иной. Изначальная имитация представляет собой, в частности, попытку получить одобрение; однако, на этом дело не заканчивается. Некоторые пациенты сохраняют свою способность проверки реальности и гибкость и понимая, что изменения в их поведении, носят позитивный характер и ждут соответствующей реакции окружающих. Возрастающее принятие и одобрение может, затем, повлиять на изменение собственной самооценки и самоуважения так как это описано в третьей главе, и адаптивная спираль начинает действовать. Кроме того, человек может идентифицироваться в определенных аспектах с двумя или более индивидами, в результате чего образуется некое слияние. При этом имитация определенных сторон поведения других в результате слияния может создать совершенно новый паттерн поведения. А терапия наблюдением? Возможно ли, чтобы пациенты могли почерпнуть для себя нечто, наблюдая за решениями и достижениями других индивидов, имеющих схожие проблемы? У меня нет сомнений, что этот процесс имеет место в терапевтических группах. Это представляется даже более важным в краткосрочных группах встреч. В исследовании Либермана, Ялома, Майлза данные, касающиеся «значимых эпизодов» показали, что участники, достигшие, наибольших изменений, извлекли пользу из подобных эпизодов, в которых они были совершенно пассивными наблюдателями, но тем не менее, овладели определенного типа когнитивными сведениями (самопонимание, знание о законах человеческого взаимодействия и т. д.).

Пациенты обучаются не только, наблюдая за самостоятельной работой других, им подобных, они научаются также, наблюдая за процессом работы других. В этом смысле имитационное поведение представляет собой переходный лечебный фактор, который позволяет пациентам последовательно вовлекать более полно в другие аспекты терапии. Например, один из пяти пунктов имитационного поведения был расценен пациентами как восьмой (из шестидесяти) по важности лечебный фактор: «Наблюдение того, как другие смогли раскрыть компрометирующие их факты, и пошли на риск, помогло мне сделать то же самое».

 

Воспроизведение семьи

Воспроизведение семьи, или корректирующий анализ опыта родительской семьи, лечебный фактор, высоко оцененный многими терапевтами, не был признан полезным пациентами групповой терапии (см. Таблицу 1). Члены групп встреч также не удостоили этот фактор высокой оценки. (Интересно заметить, что только успешные члены групп встреч считают этот фактор важным. См. выше.)

То, что этот фактор не часто называется пациентами, нас не удивляет, поскольку этот фактор действует на уровнях понимания, отличных от тех, на которых действуют такие явные факторы, как катарсис или универсальность. Воспроизведение семьи становится частью общего фона, на котором действует группа. Некоторые терапевты будут отрицать, что родительская семья каждого члена группы является вездесущим духом, который непрерывно посещает комнату групповой терапии. Опыт пациента, связанный с родительской семьей, будет в значительной степени определять природу его паратаксических искажений, роль, которую он играет в группе, его взгляды по отношению к групповым лидерам и т. д. Другими словами, есть все основания полагать, что ранний опыт родительской семьи пациента влияет на природу его опыта в групповой терапии и наполняют его энергией.

У меня есть некоторое сомнение в том, что терапевтическая группа перевоплощает родительскую семью; создает дух, атмосферу, которая уносит пациента в прошлое на несколько десятилетий и вызывает старые воспоминания и старые чувства. Во время моей последней встречи с группой, перед уходом в отпуск, — перерабатывать эту книгу, пациент рассказал свой сон: «Мой отец собирался в длительную поездку. Я был с группой людей. Мой отец оставил нам тридцатифутовую лодку, но вместо тогo, чтобы доверить мне ее управление, он передал его одному из моих друзей, и я очень из-за этого рассердился».

Здесь не место обсуждать этот сон полностью. Достаточно сказать, что отец этого человека оставил семью, когда пациент был молодым, после отъезда отца он попал под тиранию старшего брата. Пациент сказал, что это впервые за долгие годы он подумал об отце. События в группе — отъезд терапевта, приход на его место другого терапевта, увлеченность ко-терапевтом — женщиной, его негодование по отношению к другому доминирующему пациенту, — все вместе пробудило долго дремавшие воспоминания.

Таким образом семья преследует группу. Групповые события, братское соперничество членов группы, переживающий соперничество, терапевт — родители и регрессивные фантазии группы, — все это погружает пациента в прошлое, к его детской жизни в семье. Он воспроизводит детские семейные сценарии в группе и, если терапия успешна, получает возможность экспериментировать с новым поведением, освободиться от замка, приковавшего его к семейной роли. Он заново переживает свое прошлое и, опять же, если терапия успешна, делает это, гораздо менее произвольно; фактически пациент изменяет прошлое, воссоздавая его.

Я считаю — это важные феномены в терапевтическом процессе, другой вопрос, — должна ли группа открыто фокусироваться на этих феноменах. Я думаю, что нет. Я думаю, что этот процесс должен являться внутренней, часто скрытой, домашней работы пациентов группы. Эти сдвиги нашей перспективы на прошлое происходят в следствии жизненной важности тех проблем, которые перерабатываются в настоящем; через легкомысленное взывание и расспрашивание духов прошлого изменения не происходят. В пятой главе мы более подробно остановимся на том, что существует множество важных соображений в пользу того, чтобы группа сохраняла неисторический фокус. Чрезмерная фокусировка на тех, кого нет в настоящем, на родителях и сиблингах, на эдиповых влечениях, на соперничестве с сиблингами, на желаниях кровосмешения или отцеубийства и т. п., значит отрицать реальность группы и остальных ее участников как живой опыт здесь и сейчас.

 

Лечебные факторы: модифицирующие силы

Невозможно построить абсолютную иерархию лечебных факторов; существует множество модифицирующих сил. На лечебные факторы оказывают влияние тип групповой терапии, стадия терапии, внегрупповые силы и индивидуальные различия.

 

Лечебные факторы в различных терапевтических группах

Различные типы терапевтических групп отдают предпочтение разным наборам лечебных факторов. Например, Анонимные Алкоголики и Общество Реабилитации главным образом предпочитают оперировать такими факторами, как внушение надежды, сообщение информации, универсальность, альтруизм и определенными аспектами групповой сплоченности. Группы готовящихся к выписке пациентов в психиатрических больницах могут использовать в большей мере «сообщение информации» и «развитие социализирующих техник». Групповая интенсивная интеракционная терапия основные терапевтические усилия направляет на «интерперсональное влияние» и «групповую сплоченность»; однако, другие лечебные факторы играют незаменимую роль в интенсивном терапевтическом процессе. Чтобы оценить взаимосвязанность лечебных факторов, мы должны рассмотреть терапевтический процесс в его последовательном развертывании.

 

Лечебные факторы и стадии терапии

Многие пациенты затруднились расположить лечебные факторы по порядку, поскольку они нашли разные факторы полезными на разных стадиях терапии. Факторы существенно важные на начальном этапе, могут позднее занять гораздо более скромное положение. На ранних стадиях развития группы главным образом имеют дело с адаптацией, с установлением границ и сохранением членства; на этой фазе такие факторы, как внушение надежды, руководство и универсальность кажутся особенно важными. Универсальность на ранней фазе развития группы неизбежна, так как участники обнаруживают сходства и сравнивают отдельные симптомы и сочетания проблем. Первые двенадцать групповых встреч представляют собой период высокого риска для потенциально готовых уйти из группы, и часто необходимо пробуждать надежду в пациентах, чтобы они продолжали посещать группу во время этой критической фазы. Такие факторы как альтруизм и групповая сплоченность действуют в течение всего курса терапии; но их суть изменяется на каждом этапе. В начале альтруизм принимает форму предложения помощи одного другому, разговоры на подходящие темы и внимание. Позднее он может принять форму более выраженной заботы и «совместного бытия». Групповая сплоченность действует как лечебный фактор сперва посредством групповой поддержки, принятия и создания атмосферы помощи и содействия, а позднее — посредством взаимосвязанности группового уважения самоуважения и через ее роль в интерперсональном влиянии. Только после развития групповой сплоченности пациенты могут включиться глубоко и конструктивно в самораскрытие, конфронтацию и конфликт, неизбежные в процессе интерперсонального влияния. Потребности и цели пациентов изменяются в течение курса терапии. Во второй главе я описал обычную последовательность, в которой пациенты сперва стремятся снять симптом, и затем, в течение первых месяцев терапии, формулируют новые цели, — часто межличностные: они хотят стать способными относиться к другим более глубоко, быть способными к любви, быть честными с другими. Если потребности и цели пациентов меняются в течение терапии, то необходимые терапевтические приемы должны также меняться. Современная психотерапия часто называется динамической психотерапией, поскольку она учитывает динамику, мотивационные аспекты поведения, многие из которых являются неосознаваемыми. Динамическая терапия может пониматься также как изменяющаяся, нестатичная, развивающаяся психотерапия; пациенты изменяются и группа проходит через предсказуемую последовательность этапов развития, и соответственно, значимость и влияние лечебных факторов изменяются в течении курса терапии.

 

Лечебные факторы за пределами группы

Хотя для главных изменений поведения и установок казалось бы необходимо наличие определенной степени интерперсонального влияния, нельзя сказать, что их можно постоянно наблюдать в терапевтической группе. Порой пациенты добивались существенных изменений, для которых не обнаруживалось соответствующих оснований в работе группы. Это приводит нас к важному принципу в терапии: терапевт или группа нe должны брать на себя всю работу. Реконструкция личности как терапевтическая цель настолько же нереалистична, насколько и самонадеянна. Наши пациенты обладают значительными адаптационными способностями, которые могли хорошо служить им в прошлом и, нередко, поддержка, осуществляемая в терапевтической группе, бывает достаточной, чтобы помочь пациенту начать борьбу за адаптацию. Мы ранее использовали понятие «адаптивной спирали» в отношении процесса, в котором одно изменение в пациенте порождает изменения в его межличностном пространстве, которые в свою очередь, влекут за собой дальнейшее изменение личности. Адаптивная спираль представляет собой разворот порочного круга, в который угодило так много пациентов, и которая выглядит следующим образом: ход событий при которых дисфория отражается на межперсональном уровне, что приводит к ослаблению или разрушению межперсональных связей, что в результате взывает дальнейшую дисфорию.

Документальное подтверждение этих тезисов мы получаем, когда спрашиваем пациентов о других терапевтических воздействиях или событиях их жизни, происходящих параллельно с терапевтическим курсом. В одной выборке из двадцати пациентов, восемь описали различные внегрупповые терапевтические факторы. Наиболее часто назывались новые или улучшившиеся межличностные отношения с одним индивидом или более (представители противоположного пола, родители, супруги, учителя, родительская семья или новые друзья). Двое пациентов заявили, что их состояние улучшилось в результате происшедшего развода, который назревал в течение длительного времени. Многие назвали успех на работе или в школе, который поднял их самоуважение, как только они нашли в себе реальное достоинство; другие включились в некие новые общественные структуры.

Конечно, возможно, что эти факторы были случайными, независимыми факторами, которые, наряду с групповой терапией, заслуживают доверия за успешный результат. При ближайшем рассмотрении, однако, очевидно, что внешние факторы играли вспомогательную, по отношению к групповой терапии, роль. Группа мобилизовала участников воспользоваться ресурсами окружающего мира, которые на самом деле были давно недоступны. В конце концов, супруги, родственники, потенциальные друзья, социальные организации, благоприятные возможности учебы или работы были всегда на месте, доступные, ожидающие пациента, чтобы увлечь его. Группа могла дать пациентам только импульс, необходимую легкую поддержку, чтобы позволить им задействовать прежде недоступные ресурсы. Часто члены группы и терапевт не осознают важности этих факторов и смотрят на улучшения пациента со скептицизмом или замешательством.

Изучение членов групп встреч, которые имели очень успешные результаты, принесло подтверждающие факты. Чаще всего участники не относили свои изменения к заслугам группы. Вместо этого они описывали полезные результаты новых отношений, в которые они вступили, новое социальное окружение, которое они открыли для себя, новые клубы отдыха, в которые они вступили, удовлетворение от работы, которое они получили.

Однако, ближайшее изучение показало, что взаимоотношения, социальное окружение, клубы отдыха и удовлетворение от работы не возникли вдруг из ничего. Они всегда находились в жизненном пространстве индивида и были ему доступны. Лишь когда групповой опыт мобилизовал их воспользоваться своими ресурсами, он оказался способен использовать их для своего удовлетворения и личностного роста.

Мы неоднократно упоминали в данной работы, как навыки, получаемые членами группы, помогают им в новых социальных ситуациях. Ими приобретаются не только внешние навыки, но в них освобождаются внутренние возможности; психотерапевты устраняют невротические препятствия, которые задерживают развитие собственных ресурсов пациента. Рискуя наскучить повторением очевидного, я вспоминаю одного начинающего терапию пациента, который описал свой уик-энд, проведенный за катанием на лыжах. То, что могло быть чрезвычайно приятным опытом (отличная, солнечная погода, хороший снег, приятные компаньоны), обернулось для него настоящим кошмаром. Его преследовали навязчивые мысли о том, что он может упасть на склоне, потерять свои лыжи и время, пока будет возиться с ними, и как после этого его приятели не захотят ждать его у подъемников. Он так боялся потеряться, чувство страха настолько проникло в него, что он не испытывал удовольствия ни от каких самостоятельных действий. Терапия была достаточно успешной, — сперва он испытал облегчение, а однажды его страх был полностью устранен, пациент расцвел и заново научился получать удовольствие от жизни. Если терапевт верит в терапию «устранения препятствий», его бремя облегчается, и он обретает уважение к богатым, никогда до конца не познаваемым способностям пациентов.

 

Индивидуальные различия и лечебные факторы

Среди двадцати пациентов, принимавших участие в исследовании, наблюдалось существенное расхождение в оценке лечебных факторов. Исследователи изучили несколько возможных причин этих различий. Отличаются ли пациенты одной группы от пациентов в другой группе? Зависят ли различия от возраста, сексуальной принадлежности, продолжительности времени лечения, степени улучшения, или от изначальных причин, которые привели пациента в группу? Статистический анализ продемонстрировал, что ни один из этих факторов не объяснял индивидуальных различий.

Очевидно, не всем подходят одни и те же условия и не все одинаково реагируют на один и, тот же вид групповой терапии; существует множество терапевтических путей. Например, ранее мы описали значение катарсиса; многие «зажатые» индивиды получили пользу от переживания и выражения сильного аффекта. Другие, с противоположной проблемой — недостатком контроля над импульсами и чрезмерной эмоциональной мобильностью, могут, напротив, изъять пользу, овладевая интеллектуальным структурированием и управлением эмоционального выражения. Некоторые нарциссические типы нуждаются в научении тому, как делиться и давать, в то время как другие, стремящиеся держаться в тени, должны научиться требовать свои права. Способ, которым пациент получает помощь в групповой терапии, является результатом взаимодействия нескольких факторов: его социальных потребностей, его силы и слабости, его внегрупповые ресурсы, композиция и культура его конкретной терапевтической группы.

Хотя эти соображения требуют серьезного исследования, определенные выводы представляются подкрепленными всеми доступными исследованиями. Эффективность групповой терапии основывается на ее межперсональных и групповых качествах. Фактором изменения по-видимому является цепь групповое — межперсональное влияние. Эффективный групповой терапевт должен прилагать все свои усилия в направлении максимального развития этих терапевтических ресурсов. В следующих главах будут рассмотрены роль и техники группового терапевта с точки зрения лечебных факторов, которые мы описали.

comments powered by HyperComments