Глава 13. Техника терапевта: специализированные формы и процедуры

 

Стандартная форма групповой терапии, когда один терапевт встречается с 6 — 8 пациентами, часто осложняется следующими факторами: одновременным курсом индивидуальной терапии; присутствием в группе ко — терапевта; иногда бывают сессии фактически без терапевта, некоторые группы работают полностью без терапевта. В этой главе содержится описание всех этих обстоятельств, а также технических приемов и подходов, которые, пусть и несущественно, могут способствовать курсу терапии.

 

Сочетание индивидуальной и групповой терапии

В практике используется множество различных комбинаций групповой и индивидуальной терапии, однако не существует систематических данных, опираясь на которые, можно было бы сделать четкие выводы об эффективности того или иного метода. Таким образом, общие руководства вырабатываются из клинических заключений и дедуктивных рассуждений, базирующихся на установленных лечебных факторах. Руководствуясь своим клиническим опытом, я могу говорить об отсутствии, как необходимости, так и пользы от сопутствующей индивидуальной терапии, за исключением определенных случаев. Если группа подобрана из индивидов, не нуждающихся в более пристальном внимании, то одной либо двух (что предпочтительнее) встреч в неделю будет достаточно для терапии, которая сможет принести пользу подавляющему большинству участников. Оптимальные комбинации в моем личном представлении таковы:

1) все пациенты задействованы исключительно в групповой терапии;

2) все члены группы сочетают терапию с индивидуальной, под руководством одного и того же группового терапевта;

3) все или некоторые участники из группы в сопутствующей индивидуальной терапии с другими терапевтами;

4) некоторые участники в комбинированной терапии со своим групповым терапевтом.

Реалии клинической практики таковы, что формат, идеальный для пациента, не всегда является таковым, а порой и вовсе становится невыполнимым для терапевта. Психотерапевты в собственной частной практике, как правило, должны формировать свои группы из числа личных пациентов, некоторые из которых (либо большинство) остаются в индивидуальной терапии. Что же касается клиник, или широкой практики, то там из-за большого скопления пациентов куда легче набрать группы, и, следовательно, они там более распространены. В то же время в загруженных работой, переполненных клиниках возникают другие, превалирующие задачи: порой терапевтам просто не хватает времени для тщательного отбора и подготовки пациентов, для индивидуальных кризисных сессий и для групповых встреч чаще одного раза в неделю.

Порой индивидуальная терапия необходима для того, чтобы удержать пациента в группе: он может быть настолько ранимым, чувствовать страх или тревогу, что риск его выхода из группы очень велик.

К примеру, Джинни, молодая женщина на грани шизофрении, впервые участвуя в группе, была в значительной степени испугана несколькими начальными встречами. Она испытывала нарастающее отчуждение, поскольку мир ее причудливых фантазий и снов казался пациентке слишком далеким от переживаний остальных членов группы. Во время четвертой встречи она обменялась критическими замечаниями с одним из членов группы. Последующие, несколько ночей Джинни провела, мучаясь ужасными кошмарами:

1) ее рот окрашивался кровью (появление которой связано со страхом вербальной агрессии, причиной этому послужили мироразрушающие фантазии);

2) во время прогулки по пляжу она была смыта огромной волной (страх утратить в группе свою индивидуальность);

3) ее схватили и удерживали силой несколько мужчин, в то время как терапевт делал операцию на ее мозге; его руками, однако, управляли державшие ее люди (несомненно, указывает на боязнь терапии и терапевта, подавляемого членами группы).

Нить, удерживающая пациентку в реальности, становилась все тоньше, было бы нежелательно продолжать ее занятия в группе без дополнительной поддержки. Проведение сопутствующей индивидуальной терапии под руководством другого терапевта позволило ей остаться в группе и извлечь для себя значительную пользу.

Некоторым пациентам приходится переживать серьезные кризисные ситуации, требующие на какое — то время значительной индивидуальной поддержки в дополнение к групповой терапии. Порой индивидуальная терапия необходима для того, чтобы сделать для него возможным посещение группы; пациент может быть настолько блокирован тревогой или страхом агрессии, что эффективное участие в групповом процессе становится для него невозможным. Терапевтическое положение пациента в группе должно в этом случае сопровождаться активным вмешательством, иначе он может оказаться запертым в рамки ограниченной роли, и, как показывают исследования, опыт групповой терапии окажется для индивида не только бесполезным, но даже травмирующим.

Параллельная индивидуальная терапия может, по некоторым причинам, осложнить жизнь группы. Там, где существуют заметные различия в основных подходах индивидуального и группового терапевтов, два профессионала действуют наперекор друг другу. Если, например, индивидуальный подход ориентирован на понимание генетической причинности и глубоко проникает в переживания прошлого, в то время как группа сосредоточена прежде всего на материале «здесь – и — сейчас», пациент, сбитый с толку, может судить об одном подходе, взяв за основу другой. Как правило, начиная групповую терапию, пациенты бывают обескуражены, а порой даже расстроены первыми встречами. Во время индивидуальной терапии они чувствовали большую поддержку, когда их самолюбие удовлетворялось исключительным вниманием терапевта и изучением в мельчайших деталях событий прошлой и настоящей жизни, снов и фантазий. Временами такие пациенты под воздействием критики или давления со стороны группы могут защищать себя путем невыгодного сравнения происходящего с опытом индивидуальных встреч; в результате неизменно происходят дальнейшие личные выпады, что в дальнейшем ухудшает ситуацию. Позднее, в процессе терапии часто изменяются сравнительные оценки двух методов. Некоторые терапевты отмечали случаи прекращения индивидуальных занятий, когда пациенты целиком полагались на группу; более того, многие, оглядываясь в конце курса назад, констатировали, что, возможно, для них лучше было бы начать групповые встречи раньше, поскольку многое в индивидуальной терапии было ненужным.

Рассмотрим другой случай: пациент использует индивидуальную терапию в целях нейтрализации группового воздействия. В группе он впитывает обратную связь подобно губке, а реагирует на это в более удобной индивидуальной обстановке. Пациент оправдывает свое сопротивление веским разумным обоснованием, альтруистично провозглашая: «Я не против того, чтобы другие встречались в группе, в то время как я волен распоряжаться личным временем по — своему». В этом случае групповой терапевт, объединившись с индивидуальным, могут настаивать на выборе одного из видов терапии. Я знал нескольких пациентов, которые замечательным образом преуспевали в группе после прекращения индивидуальных занятий.

Оба терапевтических подхода могут дополнять друг друга, если:

1) индивидуальный и групповой терапевты поддерживают тесную связь

друг с другом — это условие часто признают необходимым, но редко выполняют из-за нехватки времени в клинической практике;

2) индивидуальная терапия ориентирована на «здесь – и — сейчас» и является продолжением работы в группе.

Пациенты могут извлечь для себя немалую пользу, изучая во время индивидуальных встреч характер своих отношений с другими членами группы и возвращаясь к отдельным эпизодам и темам группы. Подобное исследование служит тестом для дальнейшего вовлечения в групповой процесс. Часто пациент может обсуждать беспокоящие его взаимоотношения в индивидуальной сессии задолго до того, как он почувствует себя готовым столкнуться с ними в группе. Индивидуальный терапевт может сосредоточить внимание на переносе полученных навыков, помогая пациенту применить то, чему тот научился в группе, к другим ситуациям — к взаимоотношениям с самим терапевтом, а также с другими людьми в обыденной жизни. Несомненно, надо избегать разрушения формата другой терапии. Стремление терапевта исследовать во время индивидуальной встречи групповой опыт порой рассматривается пациентом как вотум доверия в группе.

Многие из этих потенциальных сложностей можно избежать, если групповой терапевт и индивидуальный — одно и то же лицо. Несомненно, он в этом случае полностью контролирует способ ведения индивидуальных занятий. Подобным образом, если все участники задействованы в комбинированной терапии под руководством одного ведущего, то, как правило, такая группа стабильна, исключая небольшой процент выбывших. В то же время этому методу присущи свои недостатки. Иногда терапевтов приводит в замешательство вопрос конфиденциальности: становится все труднее запомнить, кто что сказал и в какой обстановке. Вправе ли он повторить в группе что-либо интимное, выявленное на индивидуальной сессии? Или лучше формулировать замечания на каком — либо неясном другим языке, облекать их в форму, хорошо понятную лишь тому, для кого они предназначены. По общему правилу считается опрометчивым заключать договор о конфиденциальности в отношении индивидуальных сессий; терапевту необходимо, в соответствии с профессиональным суждением, оставлять за собой привилегию выносить на обсуждение в группу какой — либо личный материал.

В следующем разделе нашей темой будет ко — терапия. Для начала я хотел бы обратить внимание на то, что если группу ведут два терапевта, и при этом часть пациентов встречается индивидуально с одним из них, другая — с другим, третья вообще не участвует в индивидуальных сессиях, то сложность комбинированной терапии возрастает. В таких случаях уменьшение силы воздействия и эффективности группы обратно пропорционально степени, в которой центром внимания становятся индивидуальные, особые взаимоотношения, а групповой материал становится второстепенным.

Временами в комбинированной терапии с одним и тем же ведущим проявляются ревностная конкуренция и фракционность; обида между членами группы еще более обостряется, если кто-то из них не может позволить себе участие в индивидуальной терапии из — за финансовых проблем. Иногда, терапевту просто необходимо провести несколько индивидуальных встреч с пациентом, находящемся в кризисе. Подобное состояние может быть обусловлено потерей близкого человека (смерть, разлука или развод), некоторыми другими кризисными жизненными ситуациями (крушение карьеры, неудачи в учебе). В этих случаях, и особенно если пациент на грани выхода из группы, ему необходима на какое — то время особенная личная поддержка, рекомендации либо медикаментозное лечение. Здесь индивидуальное внимание, как правило, реже возмущает остальных членов группы, особенно если решение о такого рода помощи было общим.

Сочетание групповой терапии с индивидуальной может представлять особые проблемы для новичков — терапевтов. Некоторым сложно наблюдать тех же самых пациентов двумя различными способами, поскольку они привычно принимают разные роли в двух типах терапии: стремясь в группе быть более раскрепощенными, открытыми, активнее взаимодействуя с участниками, в индивидуальной терапии они остаются беспристрастными, соблюдают дистанцию и принимают позу самоуверенного всезнания. Часто начинающие терапевты предпочитают отсутствие богатого лечебного опыта у своих пациентов — т. с. чтобы те не совмещали групповую терапию с индивидуальной. Возможно, это небезосновательно, поскольку в этом случае терапевт получает возможность четко проследить воздействия в каждом из направлений.

 

Ко-терапевты

Некоторые групповые терапевты предпочитают встречаться с группой в одиночку, но большинство предпочитает работать с ко — терапевтом. Исследований, устанавливающих сравнительную характеристику двух методов, не проводилось, а практикующие врачи расходятся во мнениях. Исходя из личного клинического опыта, я могу судить о наличии как некоторых преимуществ, так и потенциального риска.

По моему мнению, любая другая форма ко — терапии, отличающаяся от той, где два терапевта находятся в совершенно равном положении, нецелесообразна. Некоторые обучающие программы использовали формат ученичества, когда начинающий специалист занимает положение младшего терапевта, находясь под руководством старшего клинициста; однако результатами разницы статусов становятся напряженность отношений и неясность руководящей роли, как у терапевтов, так и у пациентов. Если два терапевта с разными уровнями опыта объединяются в совместном ведении группы, важно, чтобы каждый из них вел себя спокойно, выдержанно, с чувством комфорта в роли коллеги, учителя и ученика. Старший ведущий обучает начинающего, моделируя ситуации и поощряя его к участию всевозможными способами. Ученик, в свою очередь, старается избегать как ненужного соперничества, так и подобострастия.

Партнерство, в котором терапевты номинально равны в положении, но фактически сильно различаются в компетенции и сензитивности, почти неизменно заканчивается сложностями для группы. Уже после нескольких встреч члены группы замечают некоторую натянутость в отношениях между ведущими, что, в свою очередь, ведет к напряженности и препятствует групповым процессам. Таким образом, терапевтам крайне важно чувствовать себя спокойными и открытыми друг с другом.

Из вышеизложенного становится ясно, насколько важным и нелегким шагом является выбор второго ведущего группы. Я убежден, что окончательный успех или неудача группы большей частью зависит от правильности этого выбора. Если в отношениях ко — терапевтов присутствуют дискомфорт, замкнутость, соперничество, значительные несогласия в методике и стилях (если в процессе супервизии не находится выхода), мало — вероятно, что их группа сможет эффективно работать. Консультанты и супервизоры, приглашаемые в такую группу, могут оказать чрезвычайно

важную помощь, обратив свое внимание прежде всего на отношения между ко — терапевтами (я в более полной форме обращусь к этому вопросу в главе 15).

Нельзя выбирать себе ко — терапевта вслепую — не соглашайтесь вести группу в сотрудничестве с недостаточно хорошо знакомым вам человеком. Не говорите «да» только потому, что не можете отказать: этот шаг слишком важен для вас, и отношения ко многому обязывают. Если терапевты вместе участвуют в экспериментальной группе, у них есть идеальная возможность понаблюдать друг за другом в групповом процессе, и я советую своим студентам решать, кто будет их ко — терапевтом, после завершения группы. Как правило, выбирают того, к кому чувствуют большую душевную близость, но непохожего на них самих: такая взаимодополняемость обогащает групповой опыт. Существуют, о чем я буду говорить позже, преимущества разнополой команды, но одним лучше удается вести группу с хорошо совместимым коллегой одного пола, чем противоположного, если с ним труднее сработаться. Мужья и жены довольно часто ведут вместе супружеские группы (как правило, кратковременные и нацеленные на улучшение отношений пар). В то же время совместное ведение обычных продолжительных групп требует необычайной зрелости и стабильности супружеских отношений. Я бы не советовал терапевтам вести вместе группу, если между ними недавно сложились романтические или какие-либо еще импульсивные отношения: в этой ситуации гораздо благоразумнее выждать некоторое время, пока не появится прочность и стабильность.

Важно, чтобы ко — терапевты оставались вместе хотя бы на пятнадцать минут в конце каждой сессии, чтобы обсудить встречу и поочередно высказать мнение о поведении друг друга. Если группу наблюдают, обоим терапевтам желательно присутствовать на супервизорской сессии. Могут ли ко — терапевты открыто выражать свои несогласия друг с другом во время группы — это предмет полемики. Я нахожу это излишним для первых встреч группы: в этот период группа еще слишком нестабильна и разобщена, чтобы допускать подобные расхождения в руководстве. Однако позднее разногласия ведущих могут во многом способствовать терапии. В одном из своих исследований я изучал мнение двадцати пациентов, прошедших продолжительный курс групповой терапии, о влиянии дискуссий между ко — терапевтами на общий групповой процесс и на каждого из участников. Пациенты единодушно признали этот опыт полезным. Для некоторых из них это было моделированием конкретной ситуации: они видели, как два уважаемых ими индивида открыто спорили друг с другом, находя компромиссное решение с достоинством и тактом. Другие находили пользу в работе над своими чувствами к авторитетным личностям: при них терапевты совершали ошибки, расходились во мнениях с коллегами и переживали дискомфорт без особого для себя вреда. Короче говоря, в профессионалах увидели людей, которые, несмотря на свое несовершенство, искренне стараются помогать пациентам. Такой процесс гуманизации чужд иррациональным стереотипам, и пациенты учатся дифференцировать других, сообразуясь скорее с их личными атрибутами, нежели с выполняемой ролью.

Некоторым пациентам разногласия ко — терапевтов доставляли определенное неудобство, поскольку они уподобляли их родительским конфликтам в присутствии детей; тем не менее это способствовало укреплению искренности отношений и силы взаимодействия в группе. Я не раз наблюдал возвращение к жизни инертных групп, когда двух терапевтов дифференцировали друг от друга как личности.

Другим феноменом в группах с ко — терапевтами является раскол. Случается так, что пациенты, желая проявить чувства собственной значимости и не бесполезности в присутствии остальных, пытаются разделить терапевтов, возможно, тем же способом, каким в собственных семьях они делили родителей. Действуя различными способами, они стремятся подорвать взаимоотношения двух профессионалов и встать между ними. Некоторые, чутко реагируя на малейшую натянутость отношений, в деструктивной манере подыгрывают этому. К примеру, если старший терапевт чувствует скрытую угрозу со стороны младшего, участник группы может, замышляя интригу, с большим вниманием относиться к любым словам младшего терапевта и одновременно игнорировать помощь другого, вне зависимости от содержания их предложений. Такой процесс лучше вовремя заметить и интерпретировать; обычно он служит проявлением высокой конфликтности к восприятию авторитетных образов.

Иногда раскол наблюдается в самой группе, при этом у каждого из ко — терапевтов есть своя «команда» пациентов, с которыми складываются особенные отношения. Этот процесс берет начало до группы, когда терапевт встречался с пациентами в индивидуальном порядке либо консультировал их. (По этой причине не лишена смысла беседа обоих специалистов с индивидом при наборе в группу, желательно одновременная. Я встречал пациентов, продолжавших на протяжении всего курса чувствовать особенную связь с одним из членов ко — терапевтической команды, который первый проводил беседу.) Другие могут объединяться с терапевтом, близким им по своим личным качествам, потому что считают его более умным, старшим, сексуально привлекательным, либо их привлекает этническая или персональная схожесть. Какими бы ни были причины разделения группы, процесс этот надо вовремя обнаружить, с тем, чтобы открыто его обсудить. Могут стать совершенно очевидными все искажения, когда несколько пациентов обнаруживают абсолютно различное восприятие двух терапевтов. Инспектирование многоопытных групповых терапевтов обнаружило значительное единодушие во мнении, что формат ко-терапии подлежит развитию и ему еще предстоит пройти через неоднократные изменения.

Большинство ко — терапевтических команд преднамеренно или, что бывает чаще, невольно распределяют роли: один из них ведет себя более провокационно — его роль напоминает манеру Сократа — в то время как другой оказывает группе поддержку, настраивая ее на определенный лад. В случаях, когда ко — терапевты — мужчина и женщина, роли обычно (но не обязательно) распределяются соответственно. Среди клиницистов бытует широко распространенное мнение об уникальных преимуществах разнополой команды ко — терапевтов: имидж группы как родительской семьи сам по себе побуждает к взаимодействию; среди участников возникают фантазии, могут складываться ложные представления об отношениях между двумя терапевтами, и этот материал может быть с пользой проработан. Для многих интересно моделирование ситуации, когда мужчина и женщина объединяются для сотрудничества на основе взаимоуважения, без деструктивного соперничества, унижения, эксплуатации, примеси сексуальности, слишком часто ассоциирующейся у пациентов с разнополым партнерством.

Встречаются любопытные описания ко — терапевтического союза отец-сын (оба психиатры). Специалисты делают вывод, что гармоничное сотрудничество такого рода было для пациентов живейшим примером успешного решения конфликтов отцов и детей. Сперва, однако, наблюдалось неправильное, искаженное восприятие взаимоотношений ведущих: мягкие замечания отца интерпретировались как критика или нападки на сына; пациенты отказывались поверить в независимость сыновних суждений, считая их предварительно обсуждаемыми с отцом. В ходе дальнейшей работы над этими вопросами участники глубже понимали взаимоотношения в собственных семьях, образ родителей.

Из моих наблюдений более чем шестидесяти групп с ведущими — новичками я могу сделать вывод: формат ко — терапии имеет особое преимущество для начинающего терапевта. Прежде всего, присутствие коллеги уменьшает страх неудачи, придавая терапевту самообладание и возможность более объективно оценить встречу. Позже, разбирая занятие, ко — терапевты могут в порядке обратной связи оценить поведение друг друга. Пока начинающий терапевт не приобретет достаточно опыта, чтобы уже свободно преподносить себя группе, эта ко — терапевтическая обратная связь является для него жизненно важной, чтобы дифференцировать реальность от искаженного восприятия его пациентами. С присутствием ко — терапевта, как правило, увеличивается польза от супервизорской сессии (см. главу 15). Начинающий специалист может значительно генерировать свой профессиональный и личностный рост благодаря работе (часто при помощи супервизора) над взаимоотношениями со вторым лидером.

Терапевтам — новичкам особенно трудно сохранять объективность на фоне огромного группового давления. К примеру, был случай, когда группа единодушно порекомендовала молодому человеку методом случайных половых связей преодолеть сексуальную робость. В действительности этот совет не мог принести ничего, кроме вреда, учитывая, что недавно женившийся пациент работал с немалым трудом над отношениями со своей молодой супругой; в то же время, не находя в себе сил оспорить общее мнение, терапевт согласился с советом — хотя это было бы немыслимо, если бы он встречался с пациентом на индивидуальном сеансе. Такую ситуацию можно замечательным образом стабилизировать благодаря присутствию ко — терапевта.

Один из наиболее неприятных и трудных моментов для молодого специалиста — это суметь выдержать критику, направленную на него участниками, и помочь группе конструктивно ее использовать. В этом случае, находясь под дулом пистолета, ему сложно как выявить саму критику, так и поощрить участников к дальнейшим действиям в том же ключе, не принимая самому оборонительной позиции и не прося о снисхождении. Нет ответа более уничтожающего, чем, находясь под шквальным огнем нападения, сказать: «Это просто здорово, что вы меня критикуете. Продолжайте в том же духе!» Здесь присутствие ко — терапевта просто неоценимо; помогая участникам выражать свой гнев, он подталкивает их к дальнейшему исследованию всех чувств по отношению к терапевту.

 

Группа без ведущего

В психотерапии существует две основных формы применения групп без ведущих:

1) случайные или предусмотренные заранее встречи, служащие дополнением традиционной групповой терапии;

2) самоуправляемые группы — действующие на всем своем протяжении без назначенного ведущего.

 

Встреча без ведущего

В 1949 году Александр Вольф, один из основателей движения групповой терапии, первым ввел использование запланированных «альтернативных» занятий без терапевта. Его группам, встречавшимся до этого три раза в неделю, было предложено собираться дополнительно два или три раза в его отсутствие на дому у одного из участников. С тех пор многие терапевты докладывали о применении подобной альтернативы, разнообразив при этом временные рамки: одни предлагают в неделю проводить два занятия с терапевтом и одно без него, тогда как другие, включая и меня, предпочитают редкие незапланированные встречи. Несмотря на то, что часть терапевтов высказывалась во весь голос против этого направления, описывая возможность хаотичности действий и следующий за этим распад группы, широкая клиническая общественность сделала вывод о необоснованности подобных опасений.

Хотя мы и не можем быть абсолютно уверены в степени эффективности альтернативных встреч в общем курсе терапии, нет сомнений в важности влияния этих событий, а также их последствий на процесс понимания динамики взаимоотношений участник — руководитель. Как правило, изначально предложение встретиться без ведущего не приветствуется членами группы; появляется много воображаемых страхов последствий его отсутствия. В одном из исследований я задал вопрос пациентам, по меньшей мере восемь месяцев посещавшим групповую терапию: «Что могло бы произойти в группе при условии отсутствия терапевтов?» (Я хотел узнать, каковы функции терапевтов в группе.) Ответы были самые разнообразные. Несмотря на утверждения нескольких человек о готовности участия в таком опыте, большинство остальных выразило озабоченность некоторыми проблемами, перечисленными мной ниже в порядке убывания частоты ответов:

1) Группа может отклониться от выполнения основной задачи. Атмосфера встречи будет слишком похожей на встречу за коктейлем, участники постараются избегать проблем, долгое повисшее молчание, все более неуместными станут какие-либо дискуссии. «Без поддержки доктора мы потерпим поражение!» «Если бы мне не помогал терапевт, я бы ни за что не смог выразить свое внутреннее сопротивление». «Мы нуждаемся в нем, он поддерживает в нас интерес». «Кому бы удалось разговорить самых молчаливых?» «Кто взял бы на себя установить правила? Мы бы потратили целую встречу, пытаясь договориться об этом».

2) Группа может потерять контроль над эмоциями. Возможны вспышки необузданного гнева, и рядом не будет никого, способного спасти пострадавших или помочь агрессору сохранить контроль над собой.

3) Группа не сможет интегрировать свой опыт с целью конструктивного дальнейшего использования. «Терапевт — единственный, кто держит в руках концы всех нитей и объединяет нас». «Он помогает разрядить атмосферу, в трудные моменты вовремя останавливая нас». Он был представлен членами группы связующим звеном во времени — своеобразным историком группы, наблюдающим достаточно долго за каждым, и обращает особое внимание на то, что поведение участника сегодня, на прошлой неделе и в прошлом месяце образует последовательную связь. В сущности, члены группы говорят о том, что даже если бы они с успехом могли действовать вместе и без него, у них не получилось бы впоследствии применять эти действия в конкретных ситуациях. Многие из этих проблем явно надуманы и отражают инфантильную, зависимую позицию со стороны участников. Именно по этой причине встречи без ведущих могут играть существенную роль в терапевтическом процессе. Члены группы с помощью альтернативного метода лучше чувствуют свою автономию, ответственность, изобретательность, могут, извлекая пользу из знаний и опыта терапевта, тем не менее и сами быть способными контролировать эмоции, выполнять основную задачу группы и интегрировать опыт. В известном смысле, логическое обоснование здесь идентично лежащему в основе терапевтического образования. Джонс, Дэниэлс и многие другие обращали внимание на то, что традиционная облеченная властью психиатрическая больница не только не в состоянии противостоять чувствам беспомощности и неполноценностинаходящихся в ней пациентов, но, напротив, своей авторитарной структурой тотального наблюдения усиливает их. Таким образом, и это аргументировано, должна быть создана другая социальная система, где во главу угла ставится пациент и которая обеспечивает персональный рост и способность принимать решения.

Некоторые могли бы, распространяя аналогию на групповую терапию, прийти к выводу, что присутствие терапевта там, в таком случае, необязательно. Амбулаторная групповая терапия, в отличие от терапевтического сообщества, не считает принятие на себя ответственности первостепенной задачей, поскольку все амбулаторные пациенты являются в достаточной степени ответственными, чтобы, по меньшей мере, не быть госпитализированными. Тем не менее, эта тема остается значимой в лечении, и именно она выдвигается на передний план реакцией пациента на отсутствие терапевта.

Если встречи без ведущего становятся конструктивным опытом, то одна из их главных заслуг то, что вымышленные предсказания пациента о собственной беспомощности не оправдываются. Чтобы встреча оказалась конструктивной, существенна также точная скоординированность; терапевт должен, прежде чем предположить уместность альтернативных занятий, убедиться в достаточной сплоченности в группе и в наличии установившихся критериев продуктивной деятельности.

Встречи без ведущего не только благоприятствуют развитию чувств автономии и ответственности, но и имеют некоторые другие преимущества. На альтернативных занятиях возникают спорные вопросы, которые дают значительную возможность проникнуть в суть отношения каждого пациента к терапевту (терапевтам). Часть пациентов чувствует себя свободными, куда более активны и раскрепощены в отсутствие терапевта; другие, особенно в первое время, пользуются возможностью критиковать его; есть и те, кто проявляет презрение к равным (а значит, неуважение к самим себе), отказываясь участвовать, мотивируя это бесполезностью любых действий в отсутствие терапевта.

Несмотря на то, что многие специалисты опасаются возможных сексуальных отыгрываний на встречах без ведущего, опыт показал необоснованность этих опасений. В то же время в группах весьма распространен более игровой элемент (часто сексуального характера) в отсутствие терапевта. Превращения эти поражают своей внезапностью; не успевает руководитель выйти из кабинета, как уже вся группа захвачена безудержной, веселой игрой. Одна группа планировала встретиться на близлежащем нудистском пляже, другие обсуждали встречу с купанием в обнаженном виде, третьи (группа алкоголиков) были бы не прочь как-нибудь покурить марихуану, четвертые пародировали своего терапевта, с его бородой и нарочитой небрежностью в одежде.

Оценивая возможность опасности в группах без ведущего, мы должны учитывать разницу между игрой и отыгрыванием. Игра — это, по сути, сопротивление терапии; действие, скрытое от глаз группового аналитика; пациенты высвобождают таким образом импульсы, которые надо было бы изучить и обсудить на терапии. Игра — это нечто абсолютно другое; по утверждению Либермана, «игра включает апробирование, проверку реальности, упражнения и распознавание». Всем переменам должны предшествовать действия, и все действия на групповой встрече, доступные испытующему взгляду аналитика, могут принести пользу в процессе изменений. «Правильно понятые и принятые, любые опыты хороши, и самый горький из них может оказаться лучше всех».

Довольно интересно выяснить, как именно группа сообщает терапевту о событиях альтернативной встречи. Пытаются ли они скрыть либо исказить информацию, или вынужденно кратко резюмируют события? Иногда способность группы утаить что — то от ведущего сама по себе служит ободряющим знаком зрелости группы, хотя терапевты обычно чувствуют неудобство, будучи не в курсе событий. В группе, как в семье, должно присутствовать не только стремление индивида к автономии, но и готовность ведущего ее допустить. Часто сессии без ведущего, а также следующие за этим события дают терапевту возможность пережить и понять свое желание контроля, дискомфорт от того, что пациенты делают успехи и без его участия.

 

Самоуправляемые группы

У альтернативной сессии есть две основные цели: повысить групповое и персональное чувство ответственности и самостоятельности, а также способствовать появлению новых важных тем для последующей их проработки с помощью терапевта. Самоуправляемая группа действует по другому принципу: главные целительные силы находятся внутри группы, для их активизации и использования не требуется присутствие формального лидера. Отчасти такая группа возникает вследствие дефицита профессионалов; частично она отражает гуманистическую тенденцию, которая порицает авторитарную структуру, ограничивающую и сдерживающую рост.

Несмотря на существующее формальное вмешательство в самоуправляемые группы, нет сомнений в значительной важности этого направления; в 1961 году Маурер сообщал о 265 группах самоуправления в Америке. Общество Анонимных Алкоголиков, огромное по своим размерам, имеет местные отделения фактически в любом крупном городе мира. Другие группы также широко известны, включая Синанон (общество борьбы с наркозависимостью); Группы гомосексуалистов; TOPS и наблюдатели за весом (общество по борьбе с ожирением); группы роста, Анонимные Шизофреники, Анонимные Невротики, Общество Реабилитации (душевные болезни) и т. д. По всей стране возникли группы Женского Самосознания: в добавление к решению социальных, политических и экономических проблем женщин, они имеют цель личностного роста и в будущем, что весьма вероятно, значительно пополнят свои ряды. Самоуправляемые группы в большинстве своем разнородны; некоторые действительно лишены руководства, но вместо этого полагаются на лидеров, выбранных из числа рядовых членов — к таким обществам относятся Синанон, Анонимные Алкоголики, Общество Реабилитации. Некоторые номинально существуют без руководителей, подобно самоуправляемой группе специалистов по душевному здоровью или обществу женского самосознания, но, тем не менее, в их рядах естественным образом появляется человек с организаторскими способностями, помогающий группе выполнять намеченные задачи. Одна из наиболее интересных исследовательских разработок в области групп самоуправления проводилась Берзон в сотрудничестве с коллегами. Они начинали работать с группами людей с физическими или психическими отклонениями, относившимися к отделению профессиональной занятости, а также с группами обычных людей, в частности, студентов колледжа, добровольно пожелавшими принять участие в групповом эксперименте. Их методы были позднее адаптированы для применения в работе с группами в больницах, тюрьмах, образовательных учреждениях и для групп индивидов, изучающих опыт персонального роста.

Для начала Берзон организовала группы, участников которых, без каких-либо дальнейших инструкций, просили провести от двенадцати до восемнадцати встреч. (В центре комнаты находился звонок, с его помощью можно было подать ведущему сигнал, когда группа нуждалась в помощи. Звонком пользовались нечасто, и позднее его убрали.) Вскоре стало ясно, что группе без ведущего необходимо больше указаний, и к каждому занятию готовили брошюру с инструкциями. Позднее вместо них появились серии аудиозаписей. Их целью было помочь участникам в достижении вполне определенных целей: стремиться к активному участию, концентрировать внимание на «здесь – и — сейчас», усилить взаимопомощь.

Работа Берзон проясняет роль ведущего в группе путем его исключения и замещения его функций искусственным путем, используя некоторую изобретательность в приемах. К примеру, в программе из десяти сессий предполагались три основные стадии:

1) создание группы (четыре первые сессии);

2) усиление чувств (с пятой по девятую сессии);

3) разбор встреч (последняя сессия).

На аудиокассете были записаны задания и специальные упражнения для каждой сессии, в соответствии с принципами группового развития. После каждого выполненного упражнения группа посвящала остаток времени обсуждению своих реакций.

Сессия I: Предложены действия, помогающие участникам осознать границы группы. К примеру, члены группы образуют круг, и внезапно кто — нибудь выходит из круга, пытаясь затем прорваться внутрь.

Сессия 2: Группа обсуждает основное правило — «здесь – и — сейчас». Даются для прослушивания записи двух бесед, одна из которых соответствует данному принципу, другая — нет. Группа разбивается на пары, каждая пара практикуется в создании подобных диалогов.

Сессия 3: Утверждение другого критерия: разъясняются принципы обратной связи, члены группы выполняют упражнения с соседями.

Сессия 4: Обзорная сессия. Участники оценивают свой прогресс в применении групповых принципов, представленных за прошедшее время.

Сессия 5: Совершенно секретное упражнение (описано в главе 1).

Сессия 6: Члены группы образуют круг, один из них находится в центре и пытается оттуда вырваться. Группа перекрывает ему путь к свободе. Подобную попытку делает каждый, после чего рассказывает остальным о своих, от полученных упражнения впечатлений.

Сессия 7: Каждый участник по очереди обходит группу, описывая остальных при помощи метафор — как животное, предмет мебели, автомобиль и т.д.

Сессия 8: Каждый член группы по очереди в течение трех минут рассказывает остальным о своих сильных качествах, и затем в течении пяти минут выслушивает мнение других о своих сильных сторонах.

Сессия 9: Группа выбирает трех человек, которые отходят как можно дальше от остальных. Они возвращаются в середину группы по одному, и затем каждый выражает невербальным способом позитивные чувства по отношению к нему. Упражнение предназначено для восприятия положительных эмоций.

Сессия 10: Серия коротких упражнений, сопровождающаяся дискуссией о переменах в каждом из участников. Обращают внимание на недоработки, и участники прощаются друг с другом.

Берзон сообщала о нескольких сравнительных исследованиях вариантов этой программы. Эти эксперименты показывают, что у членов самоуправляемых терапевтических групп улучшается межперсональная сензитивность, самовосприятие и уверенность в себе, что связано с отсутствием контроля за процессом лечения. Одно из таких исследований занималось сравнением семидесяти пяти человек из самоуправляемых групп с сорока четырьмя, не имевшими группового опыта. Самооценка (измеренная семантической дифференциальной оценочной шкалой) была значительно выше у членов группы после десяти встреч, чем у контрольной группы за тот же период времени. С другой характеристикой, «персональная эффективность», изменений не произошло.

В 1965 году проводился сравнительный эксперимент, в котором оценивались результаты групп под руководством профессионалов (34 участника), самоуправляемых групп (29 участников) и контрольных (20 участников без опыта групповой терапии). Все эти люди являлись пациентами профессиональной реабилитации. Была использована программа самоуправления из 18 сессий, по своей концепции схожая, с описанной выше. Самоуправляемые группы, как и ведомые профессионалами, показали улучшение самооценки участников, в отличие от контрольной группы. Испытуемые из двух вышеупомянутых групп, как было отмечено, получили значительно более высокие оценки консультантов профессиональной реабилитации; через год показатели позитивных изменений оставались стабильны у групп с ведущими, в отличие от самоуправляемых. По шкале терапевтического климата (оценивающей самоисследование и содействующее этому поведение) группы с ведущими добились наивысших результатов за последние девять сессий. Казалось бы, в обеих группах показатели были достаточно позитивны, однако там, где присутствовал ведущий, изменения отличались четкостью и стабильностью.

Либерман, Ялом и Майлз занимались исследованием результатов групп встреч обычных студентов колледжа, состоящих из запланированных сессий без ведущего. Во всем проекте участвовало 17 групп, 15 вели руководители различных идеологических школ (см. главу 14), две группы занимались в соответствии с подготовленной «Программой встреч». Из двадцати двух человек, начинавших в двух группах без ведущих, один выбыл, у одного были негативные результаты, тринадцать (60%) остались без изменений, пятеро (22,5%) показали положительные результаты, и два (9%) — весьма положительные. Несмотря на эти, в лучшем случае, скромные результаты, неприемлемые для большинства групповых терапевтов, две самоуправляемые группы довольно успешно соперничали с теми, где были ведущие. (По результатам шестимесячного наблюдения две группы заняли третье и восьмое места по эффективности из всех семнадцати групп.) Принимая во внимание тот факт, что это были кратковременные (всего 30 часов) группы, в составе которых находились не пациенты, трудно экстраполировать эти данные на возможные результаты групповой терапии.

Обращаясь к своим впечатлениям от двух групп, полученным при наблюдении за встречами и беседами с участниками, могу заключить, что они были безопасными, помогающими, открытыми. При этом модель научения, которая была выбрана, практически не давала возможности для исследования как конфликтных, так и авторитарных отношений. К примеру, на одной из встреч участница разозлилась на соседа по группе и, плача, выбежала из комнаты. На следующей неделе она вернулась, прозвучала запись с планом предстоящего занятия, и инцидент был предан забвению. Ведущий отсутствовал, поэтому никто не вернул группу назад, к предмету ссоры; никто не отвечал за то, чтобы обеспечить группе не только разрешение конфликта, но и извлечение из этого пользы. Точно так же не было никого, кто бы занял четко обозначенную позицию руководства, и, соответственно, не проводилось желательного изучения области, касающейся авторитета и власти.

Группа, в которой ведущего заменяет некое механическое устройство, полностью отличается от групп без ведущих, подобных Анонимным Алкоголикам или Обществу Реабилитации, которые не отменяют власть, но, в противоположность этому, укрепляют свою мощь строгими ритуальными традициями, с их собственной авторитетностью. Делая первые из 12 шагов в А. А, члены общества должны признать свое бессилие перед алкоголем и отдать себя в руки власти, которая сильнее, чем они. Многие из групп самопомощи настолько значительно различны в целях и механизмах их достижения, что это служит слабым оправданием концепции движения групп без ведущего. Ведущий в образе магнитофонной записи является отчасти курьезным моментом в эволюции в сравнении с традиционным, чей характер слишком жизненный и антимеханический. Я рассматриваю эту тенденцию как причудливую мутацию, занимающейся по записям, четко обозначил парадокс, сказав: «Есть нечто эксцентричное в этой чертовой машине, которая учит меня, как быть человечнее».

 

Сны

Количество и типы снов, приносимых пациентами на встречу, составляют немаловажную часть работы терапевта. От его реакции на первые сны будет зависеть выбор приносимых пациентами последующих. Тщательное, детальное, персонализированное исследование снов, практикующееся в аналитически ориентированной индивидуальной терапии, трудновыполнимо для терапии групповой. Для групповых встреч, проходящих раз или два в неделю, такая практика расценивается как несоразмерное количество времени, потраченное на одного пациента; остальные члены группы, становясь не более чем простыми наблюдателями, не смогли бы извлечь для себя пользы из этого процесса.

В таком случае, какую практическую роль могут сны играть в групповой терапии? В индивидуальном анализе или аналитически ориентированном лечении терапевт обычно имеет дело с большим количеством снов и их отрывков. Он никогда не старается полностью проанализировать сон. (Фрейд всегда считал, что тотальный анализ сна относится скорее к науке, чем к терапевтическому подходу.) Вместо этого терапевт, руководствуясь разными мотивами, выбирает работу или над сном, или над его аспектами, которые он полагает наиболее соответствующими текущей фазе терапии. Некоторые сны он может игнорировать, может просить дать более широкие ассоциации к другим, может установить связи с предыдущим сном или темой терапии. Как правило, терапевт предпочитает использовать те сны, которые помогают продолжить обсуждение темы встречи. К примеру, если пациент, работающий в настоящий момент над проблемами своей сексуальной принадлежности, рассказывает сон, в котором взаимоотношения мужчина — женщина переплетаются с темой отцеубийства, терапевт, скорее всего, отберет для работы первую из тем, игнорируя вторую или отложив ее для дальнейшего рассмотрения. Более того, процесс этот является самоусиливающимся; хорошо известно, что пациенты, принимающие в терапии активное участие, видят сны или запоминают их избирательно — т. е. они сами «вырабатывают» сновидения, усиливающие акцент на обсуждаемой теме, и укрепляют теоретическую основу работы терапевта («сопроводительные» сны, как называл их Фрейд).

Замените «индивидуальную работу» на «групповую», и терапевт будет использовать сны в точно такой же манере. Исследование определенных снов ускоряет процесс групповой работы. Наиболее ценными считаются сны, охватывающие группу как объект, либо где отражаются отношения человека к одному или более членам группы. Оба эти типа могут пролить свет на проблемы, находящиеся в подсознании как «хозяина сна», так и остальных участников. Временами в снах проявляется, в скрытой форме, материал осознанный, но по разным причинам нежелательный для обсуждения в группе. В любом случае, его можно использовать для выполнения основной групповой задачи — чтобы исследовать межличностные отношения «здесь – и — сейчас».

Ниже даны некоторые иллюстративные примеры, проясняющие эти мометы.

На шестом групповом занятии пациентка рассказала фрагмент сна: «Мы (группа) находились в странной большой комнате. Мы хотели раздеться. Все, кроме меня, уже сняли одежду. Я испугалась и выбежала из комнаты».

Во время дискуссии пациентка, до этого почти всегда сохранявшая молчание, заговорила о своем сильном страхе перед самораскрытием, о том, что, начни она принимать участие в группе, ей пришлось бы испытать унижение, как если бы кто — то ее насильно раздевал. Поскольку группа подбадривала ее исследовать свои эмоции еще глубже, то выяснилась причина этих опасений. Оказалось, что больше всех пациентка боялась одного из ко — терапевтов и одного из участников, занимавшего доминирующее положение в группе; она особенно боялась услышать о неодобрении ее нынешних внебрачных сексуальных связей. Сон, таким образом, помог известить об этом участников, предупредить о ее повышенной чувствительности и ранимости к критике.

На двенадцатой встрече пациентка рассказала сон: «Я гуляла со своей младшей сестрой. По мере того как мы шли, она становилась все меньше и меньше ростом. В конце концов, мне пришлось ее нести. Когда мы пришли в группу, все сидели и пили чай. Мне надо было показать сестру группе. Однако к тому времени она была уже настолько мала, что умещалась в свертке. Я развернула сверток, но все, что там осталось — это фальшивая бронзовая голова».

Исследование сна выявило предшествующие проблемы пациентки. «Хозяйка сна», мисс Сандз, испытывала глубокое одиночество и поэтому очень быстро и сильно втянулась в группу, фактически, представляя ее себе единственно важным социальным миром. В то же время мисс Сандз опасалась чрезмерной зависимости от группы, занимавшей слишком важное место в ее жизни. Она старалась как можно быстрее изменить себя, чтобы соответствовать ожиданиям группы, и в результате, перестав обращать внимание на собственные потребности, потеряла индивидуальность. Стремительное уменьшение сестры символизировало ее саму, становившуюся более инфантильной, неразличимой, а затем и вовсе неодушевленной, пожертвовавшей собой в неистовых поисках одобрения группы. Содержание сна становится яснее при рассмотрении встречи, предшествующей ему: группа довольно долго обсуждала ее фигуру — она была слегка полновата и в конце концов одна из участниц предложила ей диету, недавно увиденную в журнале. Вот почему во сне проблема потери индивидуальности обрела форму уменьшения в размерах.

Вскоре после этого в той же самой группе другой пациент пересказал отрывок своего сна: «Я привел сестру познакомиться в группу. Она была так красива, что мне хотелось похвастаться ею перед остальными».

Этому пациенту, мистеру Фарру, часто снились члены его семьи, погибшие в Освенциме, но никогда прежде он не видел во сне группу. Донжуанский стиль жизни на протяжении долгих лет служил укреплением его самооценки, давая возможность обладать красивыми женщинами, о чем другие мужчины могли только мечтать. Сон помог раскрыть эту динамику как действующую в микрокосме группы. Ему хотелось добиться уважения и восхищения от других, хвастаясь своей собственной красивой (но умершей) сестрой; за этим желанием стояла убежденность в обладании небольшим, но существенным личным преимуществом, что может быть ценным в глазах остальных членов группы.

Следующий пример проясняет, как терапевт, используя материал, может выборочно концентрировать внимание на аспектах, предназначенных для дальнейшей групповой работы:

«Мой муж запер дверь, не пуская меня в наш бакалейный магазин. Я была очень обеспокоена тем, что станет со скоропортящимся товаром. Его приняли на работу в другой магазин, где он чистил мусорный контейнер. Муж улыбался, ему это нравилось, хотя там все было уже вычищено, и выглядел он по-дурацки. Рядом сидел молодой симпатичный клерк, он подмигнул мне, и мы отправились с ним на танцы».

Пациентка была женщиной средних лет, присоединившейся к более молодой группе, между двумя участниками которой, Биллом и Джен (см. главу 11), установились сексуальные отношения. С точки зрения ее персональной динамики, сон этот представлялся весьма многозначительным. Ее муж, холодный, целиком поглощенный работой человек, не допускал ее в свою жизнь; она жила, чувствуя, как бесполезно проходят годы (испорченные продукты). Она относилась к своим сексуальным фантазиям как к «мусору»; по отношению к мужу пациентка испытывала не находящее выхода раздражение (во сне его образ выглядит нелепым). Однако терапевт решил воздержаться от смакования пикантных подробностей сна, и вместо этого сфокусировал внимание на моментах, более уместных в группе. Пациентку очень волновало неприятие группы; она ощущала разницу в возрасте, чувствовала себя менее привлекательной и изолированной от других участников. Соответственно, терапевт сосредоточился на фрагменте, где ее «заперли снаружи», а также на желании большего внимания со стороны мужчин группы (один из которых походил на клерка, пригласившего ее танцевать в финале сна).

Следующий сон раскрывает неизвестный до этого факт, имеющий отношение к межличностному поведению пациента.

Пациенту мужского пола приснилось: «Я пошел на танцевальное шоу, устраиваемое Джойсом (одним из членов группы). Там был Джим; в антракте я подошел к нему и спросил, где его место. Он так запинался и колебался с ответом, что я почувствовал неловкость и удалился».

Услышав этот сон, Джим, являвшийся гомосексуалистом, счел его пророческим: если бы он встретил кого-либо из группы в светской обстановке, ему стало бы стыдно за своего друга — гея, и он пошел бы на все, чтобы, оставшись незамеченным, уклониться от неожиданной встречи. Таким образом, сон другого человека дал ему возможность погрузиться в изучение вопроса об источнике своего дискомфорта, связанного с необходимостью постоянно утаивать самого себя от остального правильного мира.

Следующие три примера иллюстрируют, как осознанный, но скрываемый материал может быть посредством снов вынесен на обсуждение группы.

«В моем доме было две смежных комнаты с зеркалом в стене между ними. Я ощущал присутствие грабителя в соседней комнате. Мне казалось, что стоит только отодвинуть занавеску, и я увижу человека в черной маске, ворующего мои вещи».

Сон был рассказан на двадцатой встрече группы, наблюдаемой через одностороннее зеркало студентами — терапевтами. За исключением нескольких комментариев на первой встрече, члены группы ни разу не завели разговора о наблюдателях. Обсуждение сна привело группу к важной дискуссии о взаимоотношениях терапевта с группой и со своими студентами. Возможно, наблюдатели «воровали» что — то у группы? Насколько терапевт был лоялен к студентам, и были ли члены группы просто интересным шоу либо удобным случаем представления наглядных примеров наблюдающим?

«Шла сессия. Действие происходило в большой голубой ванной комнате, похожей на ванную терапевта. Мы все сидели на краю ванной, по окружности, опустив ноги в воду. Поскольку обувь не снимали, вода в ванной вскоре стала очень грязной. Открыв водопроводный кран, воду сменили. Кто — то предложил снять обувь. Несколько человек согласилось, остальные — нет. Мне стало стыдно за свои безобразные ноги, поэтому я присоединился к тем, кто не хотел разуваться. Чтобы решить проблему, кто-то принес циновки, предложив подстилать их под ноги, но на всех их не хватило, и мы начали спорить и ссориться. В этот момент я проснулся, полный неприятных эмоций».

Группа, прослушав сон, вспомнила предыдущую встречу, когда четверо из семи участвовавших, образовав две гетеросексуальные пары, ходили в бар. Им ванная представлялась группой, где они хранили свои грязные чувства (у всех четверых в прошлом были гомосексуальные проблемы). Позже на той же сессии один из участников заметил, что ему, видимо, не удастся извлечь пользу из терапии, поскольку стоит ему заговорить, всегда кто — нибудь его прерывает. Затем группа начала спорить о том, как каждый когда-либо узурпировал время другого, вспоминались различные иллюстрирующие эпизоды недавних встреч. Та часть сна, где участники боролись за циновки, была вызвана бесконечным соперничеством за внимание терапевта.

Пациент из другой группы представил схожий отрывок сна: «Вся группа сидела вокруг ванной и мыла там ноги. Грязь медленно стекала по водостоку».

Это была группа, которая две сессии назад исключила миссис Кейп (см. главу 2), поскольку она нарушила правило конфиденциальности. Встреча, непосредственно предшествующая сну, была поистине душещипательной, в то время все, включая терапевта, чувствовали вину за ее исключение. Сон своим жестоким и абсолютным символизмом, «смыванием грязи из группы», помог участникам не продолжать более самообличение; существовало вполне резонное объяснение их радикальным действиям.

 

Фантазии

Сны наяву, или фантазии, могут играть немаловажную роль в терапевтическом процессе. Где — то рядом в подсознании лежит огромный богатый материал, и если он применим в процессе терапии, то может замечательным образом обогатить работу. Некоторые терапевты постоянно просят пациентов вспомнить свои фантазии. Они вовлекают членов группы в обсуждение фантазий об остальных участниках, возникавших в промежутках между сессиями. Членов группы, к примеру, могут попросить поделиться фантазиями, возникшими в тот же день по дороге в группу. Другие терапевты во время группы направляют создание фантазий. Например, если между двумя участниками формируются какие — либо отношения, терапевт может разъяснить их, спрашивая не о чувствах, испытываемых друг к другу (что часто бывает не вполне ясно), а о фантазиях, связанных с воображаемыми действиями каждого. Одной 28 — летней женщине пациент — мужчина говорил, что ему хотелось бы просто прогуливаться с ней в роще, положив голову на ее плечо. Поскольку одной из главных проблем пациентки было неумение привлечь внимание мужчин, для нее оказалось очень полезным узнать, что ее воспринимали скорее с материнской стороны, ; нежели с сексуальной.

 

Использование видеозаписи в групповой терапии

Современные научные технологии, которые внесли такой большой вклад в дегуманизацию современного общества и в том числе в групповую терапию, одновременно создали механизм — видеозаписывающее устройство — несущее значительную потенциальную выгоду для обучения, практики и изучения групповой терапии.

Видеозапись доказала свою ценность в преподавании всех форм психотерапии. Студенты и супервизоры получили возможность наблюдать сессию в мельчайших деталях. Становятся доступными изучению важные невербальные аспекты поведения студентов и пациентов, которые могли быть совершенно упущены традиционной формой наблюдения. У студента-терапевта появляется замечательный повод увидеть преподнесение группе себя и языка своего тела. Любые неясные моменты встречи можно просмотреть несколько раз, до полного упорядочивания картины. Специалисты создают библиотеку видеоматериалов, которые содержат записи наиболее ценных обучающих сессий, иллюстрирующих основные принципы терапии. Все сказанное выше позволяет считать видео значительно более продвинутым методом наблюдения по сравнению с аудиозаписями или односторонними зеркалами.

Очевидной является потенциальная польза групповой терапии для пациента. Разве мы не хотим, чтобы пациенты получали более четкое представление о своем поведении? Разве мы не ищем методов, способствующих самонаблюдению и помогающих создать отражение аспекта «здесь – и — сейчас», такое же яркое, как личный опыт?

Несмотря на кажущиеся огромные потенциальные преимущества, истинная роль и применение этой новой техники в действующей терапии далеки от совершенства. Некоторые терапевты делают видеозапись основным фактором и, в известном смысле, строят группу вокруг него; другие, включая меня, не так восторженно к ней относясь, периодически применяют ее как вспомогательное средство в терапевтическом процессе; третьи, расстроенные проблемами технического характера и разочарованные тем, что техника не оправдала их ожиданий (часто нереалистичных), полностью отказываются использовать видео.

Многие клиницисты подчеркивают важность немедленного просмотра; они приглашают пациента взглянуть на запись как можно быстрее после занятия. Это требует серьезных технических возможностей: в группе должны быть камера, телевизор и видеомагнитофон, расположенные таким образом, чтобы участникам и терапевту было удобно смотреть и комментировать увиденное. Очевидно, для такого просмотра надо отбирать определенные фрагменты («сфокусированная обратная связь»); осуществлять отбор может как группа, так и терапевт. Иногда терапевту помогает ассистент, он управляет камерой и соответствующими приспособлениями, а также подготавливает запись к просмотру. Другие специалисты предпочитают менее сложный метод, записывая целую встречу и посвящая следующую сессию просмотру и обсуждению предыдущей. Некоторые включают в расписание сверхплановую встречу, на которой уделяют внимание прошлой записи; другие записывают первую половину занятия с тем, чтобы обсудить ее в конце.

Реакция пациента на эту методику может быть разной. Бергер отмечает, что первый просмотр обычно воспринимают несколько иначе, чем последующие. Вначале пациент сосредоточен главным образом на своем образе, его относительно меньше интересуют групповые процессы. Позднее он может быть более внимателен к реакциям других и к отношениям с ними. По этой причине куда более действенным будет в процессе терапии отбирать безусловно важные моменты для просмотра, чем записывать целые сессии.

Часто бережно носимый пациентом собственный воображаемый образ всецело подвергается сомнению после первого же видеопросмотра. Для него не удивителен процесс воспроизведения и принятия обратной связи, получаемой и раньше от других участников; большее воздействие оказывает понимание того, что группа была с ним не только абсолютно честной, но и, пожалуй, слишком мягкой во время прошлых столкновений. Группа уже не предстает перед ним как источник критики или деструктивный общественный суд, и у пациента появляется шанс стать более восприимчивым к будущим интерпретациям. Несмотря на важность получения обратной связи о нашем поведении от других, ничто не убеждает лучше, чем информация, раскрытая нами самими; видеозапись обеспечивает обратную связь без посредничества второго лица. Результатом этого часто бывают глубокие несогласия со своей прежней позицией; нельзя прятаться от самого себя, и поэтому пациенты отказываются от оборонительных действий. По моим наблюдениям, первоначально женщины бывают озабочены тем, насколько видна на экране их сексуальность, а мужчины хотят мужественности от своего образа. В последующие сессии просмотров пациенты замечают свои взаимодействия с другими, свою отдаленность, самопоглощенность, враждебность или равнодушие. У них появляется куда лучшая возможность объективного наблюдения за собой, чем во время действительного вовлечения в групповой процесс.

Я нахожу видеозапись чрезвычайно полезной в кризисных ситуациях. К примеру, один пациент, алкоголик, пришел на группу в состоянии интоксикации, вел себя монополистично, оскорбительно и грубо. Какая бы то ни было работа в группе оказывалась тщетной, поскольку психическое состояние пациента делало его неспособным к сохранению информации и к интегрированию. Тем не менее, встреча была записана на видеокассету, и пациент смог сделать для себя ценные выводы, просмотрев ее в следующий раз: ему неоднократно говорили, но он никогда не давал себе труда задуматься о разрушающем воздействии алкоголя на него самого и на окружающих. В другом случае в группе алкоголиков пациент находился не только в состоянии опьянения, но и в глубоком отчаянии. Он потерял сознание и лежал, вытянувшись на софе, пока группа, стоя вокруг, решала, что с ним делать. Некоторое время спустя просмотр записи оказал на пациента сильный эффект. До этого он часто, но не придавая значения, слышал о том, что с помощью алкоголя он разрушает, убивает себя. Увидеть себя, как будто лежащим после уже совершенного самоубийства, было для него куда более действенным. Бергер описывает схожий эпизод. Пациентка, страдавшая периодическими маниакальными приступами, не признававшая свое поведение не вполне обычным, получила возможность увидеть себя в особенно дезорганизованном состоянии. В каждом из этих случаев видеозапись обеспечивала наибольшую эффективность наблюдения за самим собой — первого из необходимых в терапевтическом процессе шагов.

Многие терапевты неохотно следуют этой методике; они считают, она будет сдерживать групповую спонтанность, а также опасаются того, что участников может возмущать подобное вторжение, хотя и необязательно это выразится в открытой манере. По моему мнению, ситуация, по сути, идентична введению в психотерапию аудиозаписей в 50 – х. годах. Человеком, испытывающим при этом наибольший дискомфорт, является терапевт. Если он рассматривает камеру как вторжение, ведя себя соответственно, то, несомненно, техника будет лишь препятствовать терапии. Многие терапевты, привыкшие уже к использованию видеозаписи, говорят, что, приспособившись к новым условиям первоначально, процесс встреч не претерпевает дальнейших изменений, другие, оспаривая эту точку зрения, заявляют, что вид и шум различных устройств, присутствие оператора, вмешательства в ход встречи, специальное рассаживание участников (при использовании одной камеры группа вынуждена сидеть полукругом, чтобы все были видны в объективе) — все это является разного рода помехами. Пациенты, особенно если они участвуют в последующих просмотрах, почти всегда принимают предложенный метод видеозаписи. Однако часто их беспокоит проблема сохранения конфиденциальности, необходимо сделать соответствующие заверения, касающиеся этого вопроса. Если запись будет просматривать кто-либо помимо членов группы (к примеру, студенты или супервизоры), от терапевта требуется с предельной откровенностью поставить группу в известность относительно целей подобных действий, а также участвующих в этом лиц, и получить от каждого письменное согласие.

Эта техника все еще настолько нова, что мы не сразу сможем оценить в полном масштабе ее важность в психотерапевтическом процессе. Есть вероятность преувеличенных ожиданий, что характерно для любого новшества. Этот процесс, как правило, подкрепляет сам себя, поскольку один лишь энтузиазм рационализаторов уже будет благотворно влиять на результаты терапии. Существуют сомнения в значимости роли самонаблюдения; вместе с тем это предпосылка к терапевтическим изменениям, не синонимичная с самими изменениями. Видеозапись является всего лишь техникой, прежде всего используемой как вспомогательный фактор по отношению к основному лечению. Она может дополнять, не будучи альтернативой надежному клиническому методу.

 

Написание резюме

В течение последних двух лет я в сотрудничестве с коллегами занимался экспериментальной техникой, позволяющей пациенту детальным образом обозревать каждую встречу (как ее видит терапевт). Метод этот находится пока на стадии разработки (я пользовался им приблизительно в двухстах групповых встречах, но я убежден в том, что он имеет достаточный теоретический и практический смысл, заслуживающий краткого описания здесь). (Другой источник содержит более подробное изложение.)

Техника довольно проста. В конце каждой встречи терапевт диктует повествовательный отчет о ней, вплетая в него редакторские комментарии. Резюме отпечатываются и рассылаются членам группы в промежутках между сессиями. Диктовка резюме (от трех до семи листов) занимает 20 — 30 минут времени терапевта.

Первоначально это применялось в группе пациентов — алкоголиков. Поскольку мы с ко — терапевтом сосредоточили участников на взаимодействии друг с другом, уровень тревоги вырос до точки, где стала очевидной ненадежность методов купирования тревожных симптомов (абсентеизма, усиления пьянства, всеобщего отрицания и т. д.). Мы искали технические приемы снижения тревожности: усиление структуры, предполагаемый (письменный) план каждой встречи, просмотры видеозаписей, а также написание резюме, рассылаемых после сессий. Последний метод оказался наиболее эффективным и вскоре заменил собой остальные. Впоследствии, я использовал резюме в других группах, включая достаточно сложную по своему характеру амбулаторную группу невротиков, встречавшуюся дважды в неделю. Краткое изложение стало принимать на себя определенные задачи. Оно обеспечивало лучшее понимание событий сессии, замечало успехи пациентов, воздавая им должное; предугадывало (и, таким образом, предотвращало) нежелательные тенденции; вовлекало в групповой процесс пассивных участников; повышало связуемость (подчеркивая схожесть интересов и проблем в группе); давало интерпретации (как повторяя уже сказанное в группе, так и присоединяя новые мысли, позднее возникшие у терапевта) поддерживая в пациентах оптимистичные надежды (помогая им осознать организованность процесса и понять, что терапевт обладает четким представлением о последовательном и постепенном развитии группы).

Резюме должны быть искренними в отношении процесса терапии. В моей практике они, в сущности, идентичны записям для использования мною как специалистом (и которые составили большую часть материала этой книги). Изложение этих материалов основано на том, что пациент является полноправным участником терапевтического процесса и что демистификация на самом деле не ослабляет, а укрепляет и способствует психотерапии.

Резюме несут несколько функций; фактически, их можно использовать, чтобы расширить каждую из задач, представляемых ведущим группе. Реакции пациентов на резюме (выявляемые путем анкетирования и интервью) подчеркивают значимость этих функций. Я буду, по мере возможности, представлять выдержки из резюме в порядке иллюстрации своих слов.

 

Восстановление

Резюме становится иным групповым контактом; восстанавливаются моменты прошлой встречи, группа лучше воспринимает последовательность, каждое занятие продолжает тему предыдущего.

 

Саморефлексия

Пациентам помогают пережить заново и ассимилировать значительные события встречи. Часто групповые сессии бывают настолько травмирующими, обескураживающими, что это заставляет участников занимать оборонительную позицию, ориентированную на выживание. Только позже (часто при помощи резюме) они могут пересмотреть основные события и реконструировать их в жизненный опыт.

Интерпретации терапевта (особенно если они достаточно сложные), произнесенные в разгаре страстей, как правило, бывают неэффективными. Те же самые разъяснения обретают куда большую действенность, когда их повторно излагают в письменном виде, поскольку пациент находится в момент их получения на почтительном расстоянии от поля битвы.

 

Формирование норм группы

Мы использовали резюме для ясного и безоговорочного установления критериев. К примеру, следующая выдержка подкрепляет критерий «здесь – и — сейчас».

В настоящий момент у Фила складываются трудные отношения с боссом. Эта очень важная для него проблема, по существу, несомненно является материалом к обсуждению в группе. В то же время члены группы не знакомы с боссом Фила, не знают его характера, его мыслей и чувств и, таким образом, их помощь весьма ограничена. Однако они начинают познавать друг друга, и их реакции по отношению к любому из участников могут быть более определенными. Они могут дать более четкую обратную связь о чувствах, которые возникают между ними, скорее, чем попытаются догадаться, о чем думает босс.

Или рассмотрим следующий отрывок, где пациенты сами дают комментарии к происходящему, пытаясь приравнять себя к терапевту. (Ирв — имя терапевта.)

Сегодня Джед совершил в группе нечто особенное, сделав замечание о том, что Ирв находился в угнетенном состоянии. Он предположил, причем очень корректно, что Ирва беспокоило нежелание сменить тему разговора с обсуждения Дины, так как он не хотел усилить в ней отрицательные ощущения неполноценности и одиночества в группе, но, с другой стороны, он чувствовал необходимость узнать, что произошло с Питером, который несомненно был чем — то задет сегодня.

 

Терапевтический рычаг

С помощью резюме терапевт может удерживать перед пациентом главную задачу: напоминать ему первоначальную цель, с которой тот пришел на терапию, либо повторять собственные утверждения пациента, что в будущем окажет полезное воздействие. К примеру:

В этот момент Люсиль начала плакать, но когда Эд попытался утешить ее, она огрызнулась: «Прекрати быть таким добрым. Я плачу не от того, что несчастна, а от злости. Когда ты меня успокаиваешь или прощаешь мне очередной хук, ты не даешь мне взглянуть на мой гнев».

 

Новые соображения

Часто терапевт понимает событие уже после того, как оно произошло; в других случаях обстоятельства не благоприятствуют прояснению ситуации — слишком обширные познания подавляют эмоции, или просто нет времени, которое можно было бы уделить группе, или пациент занимает настолько сильную оборонительную позицию, что отторгает любую попытку ему помочь. Резюме служит отличным способом, которым терапевт может выразить свои наблюдения.

 

Историческая перспектива

Терапевт сохраняет продолжительную временную перспективу куда лучше любого члена группы. Он бывает осведомлен о едва уловимых изменениях, происходящих месяцами в группе, так же как и в курсе терапии каждого из участников в отдельности. Очень часто внимательность этих наблюдений дает членам группы ощущения значимости, поддержки, надежды. Например:

Сегодня Сеймур на занятии совершенно открыто говорил о том, как он был обижен Джеком и Бертом, прервавшими обсуждение его проблем. Мы были поражены той легкостью, с которой он выражал свои эмоции. Мы отчетливо помним ситуации в прошлом, его молчаливую обиду, пассивность в подобных обстоятельствах; и сейчас нас очень впечатлила заметная перемена в нем, проявившаяся в способности открыто обсуждать свои чувства.

Или еще один случай:

Долорес описала испытываемое ею отчаяние. Временами, это звучало почти идентично с тем, о чем она говорила, появившись впервые в группе — необходимость справляться с одиночеством, с ощущением, что в целом мире некому о ней позаботиться, что она каждый раз должна просить кого-то побыть рядом, помочь; что никто в ней не нуждается. В то же время в ее состоянии тогда и сейчас существовало важное различие. Несколько месяцев назад Долорес представляла все так, как это было бы частью мироустройства — что на самом деле никто и не предназначен для нее. Сейчас ее мнение стало намного более реалистичным. Она сама уже понимает правоту своих размышлений. Ее раздражает тот факт, что предстоит много работы. Она расстроена тем, что центр ее эгоизма пусть уже не внутри нее, но все еще где-то рядом, и тем, что чувствует зависимость от мнения окружающих, которые оценивают ее, хотя желала бы иметь твердую внутреннюю самооценку.

Резюме еще одним способом дают временную перспективу. Пациенты почти всегда сохраняют их; таким образом, у них находится полный отчет о своих успехах за время прохождения курса, к которому они могут с большой для себя пользой обращаться в будущем.

 

Самораскрытие терапевта

Терапевт может пользоваться резюме для раскрытия многих своих чувств «здесь – и — сейчас» (замешательство, обескураженность, раздражение, удовольствие), а также собственного взгляда на теорию и смысл его поведения в группе. Рассмотрим следующие иллюстративные выдержки (Ирв и Луиза — терапевты):

Ирв и Луиза вместе чувствовали напряженную обстановку встречи. Нами овладели противоречивые чувства: с одной стороны, хотелось продолжить работу с Диной, но в то же время мы осознавали обиду Эла. Поэтому, несмотря на то, что Дина почувствовала бы недостаток внимания и сочла бы себя покинутой, мы приняли твердое решение заняться до конца встречи Элом.

Нас очень беспокоило поведение Сеймура. Он не проронил ни слова за всю встречу. Нами владело искушение вовлечь его в процесс, помочь разговориться, особенно из-за причины его ухода из предыдущей группы — ему казалось, что как собеседник он неинтересен окружающим. С другой стороны, сегодня мы решили удержать в себе это желание, поскольку нельзя было постоянно самим приглашать Сеймура к участию; поступать таким образом, значит, потворствовать его инфантильности, и рано или поздно он должен будет проявить инициативу самостоятельно, что окажется очень полезным.

Ирв сегодня был явно не удовлетворен своим поведением. Он чувствовал в себе излишнюю властность, преувеличенную активность, стремление все удерживать в своих руках. Нет сомнений в том, что им владело ощущение вины за две предыдущие пропущенные встречи и желание загладить это сегодня, прикладывая максимальные усилия.

Луиза терялась в догадках о причине ухода Сары из группы. Может быть, новый график работы был неудобным, а возможно, она в значительной степени уже продвинулась вперед, так, что отпала необходимость в группе? Поразительно, но Луиза всего на несколько секунд опередила Ирва, собиравшегося сказать то же самое. В таких случаях терапевты всегда ищут для себя оправдания в улучшении состояния пациента.

 

Заполнение пробелов

Несомненно, важная функция резюме в том, чтобы ввести в курс событий пациентов, отсутствовавших по причине отпуска или болезни. Это дает им возможность быстрее наверстать упущенное и вернуться в группу.

 

Адаптация новых пациентов

Можно значительно облегчить привыкание новичков к группе, давая им ознакомиться с резюме нескольких предыдущих встреч.

Нашим впечатлением от новой техники было то, что она способствует терапии. Можно отметить также единодушие в оценке пациентов: большинство из них относилось к рассмотрению резюме с большой серьезностью, многие перечитывали его по несколько раз, почти все хранили их у себя для использования в будущем. При этом наблюдалось углубление их терапевтических перспектив и намечаемых дальнейших действий, укреплялись взаимоотношения «пациент—терапевт», и не происходило усложнений, связанных с переносом. Как и на любой групповой процесс, на резюме можно ожидать разных реакций: к примеру, пациенты с сильным стремлением к подчинению будут нежно лелеять каждое прочитанное слово; индивиды с развитым чувством независимости постараются подвергнуть написанное сомнению или, возможно, вовсе не захотят тратить время на чтение; пациентов с одержимостью будет мучить недостаток ясности в значениях слов; параноики, как правило, ищут скрытый смысл. Таким образом, несмотря на свое разъяснительное предназначение, они не мешают формированию искажений, что важно для терапии.

 

Структурированные упражнения

Я буду в дальнейшем пользоваться термином «структурированные упражнения», обозначая этим любые из большого количества действий, в которых группа следует каким-либо определенным указаниям или направленности. Как правило, их назначает ведущий, но иногда, в порядке эксперимента, некто из участников. Точность логического обоснования методики варьируется, но в основном ее замысел состоит в ускорении процессов. С ее помощью делаются попытки ускорить группу «разогревающими действиями», обходя нелегкие первые групповые шаги, справляясь с нерешительностью участников; ускорить взаимодействие, предлагая специальным образом ритуализованные задания, вводя элементы социального поведения; ускорить индивидуальную работу техникой, подталкивающей членов группы к лучшему контакту с подавляющими эмоциями, с неизученными сторонами самих себя и со своим физическим телом.

Продолжительность структурированных упражнений колеблется от нескольких минут до целого занятия; это может быть преимущественно вербальный или невербальный метод (при этом почти все невербальные процедуры включают речевой компонент; обычно упражнение подразумевает сбор информации с последующим ее обсуждением). Существует несколько разновидностей участия в процессе:

1) вся группа как одно целое (к примеру, дают задание что-либо построить или составить план экскурсии);

2) один из участников перед лицом группы (человек стоит с закрытыми глазами в центре, затем падает, чтобы кто-нибудь из окружающих вначале поддержал, а затем покачал и убаюкал его);

3) вся группа по отдельности (каждый по очереди обходит остальных, делясь своими впечатлениями об участниках, говоря при этом первое, что приходит в голову);

4) все члены группы попарно (прогулка вслепую — группа разбивается

на пары, где одному завязывают глаза, а другой ведет его под руку);

5) одиночные пары (двое борются, каждый поочередно толкает другого на пол, затем поднимая его);

6) все участники по отдельности (задание состоит в том, что члены группы представляют себя крошечными микробами, входящими в собственное тело, путешествующими там и исследующими все части своего тела);

7) один из всей группы (участник, работающий на «горячем стуле», ведет диалог сам с собой, давая высказаться двум или более конфликтующим сторонам внутри него). Структурированные упражнения были впервые описаны в работе Т — групп в 1950 — х годах, затем получили распространение и разнообразили свои формы с эволюцией группы встреч (см. главу 14). В последние годы сфера гештальт — терапии стала дополнительным источником структурированных методик. Их использование возросло до такой степени, что многие обучающие программы ведущих групп технически ориентированы, и ученики ведут группы, вооружившись только багажом доступных любому приспособлений, к которому они прибегают независимо от обстоятельств. Многие появившиеся недавно статьи и учебники для ведущих групп уделяют чрезмерное внимание упражнениям; фактически, все это немногим более чем краткие справочные «самоучители» по структурированным методикам.

Самые грубые ошибки и неправильные разработки заключались в намерениях, с которыми первоначально разрабатывалась эта техника. В сфере Т — группы формулировались упражнения, предназначавшиеся для демонстрации принципов групповой динамики (как внутри -, так и межгрупповые). Они также представляли собой модель вспомогательных ускоряющих средств; поскольку типичная Т — группа встречалась строго ограниченный промежуток времени, инструкторы изыскивали методы, позволявшие ускоренным темпом пройти первоначальную скованность участников и традиционные ритуализованные аспекты принятого обществом поведения. Целью этого было приобретение максимально возможных результатов развития небольшой группы. Из — за гипертрофии этих методов в лабораторных условиях более чем многие опытные ведущие высказывались против подобной практики. К примеру, Арджирис годами доказывал, что предписываемое ведущим поведение лишает группу возможности добровольного принятия этих функций и ведет к созданию неблагоприятной для обучения атмосферы. В результате за прошедшее десятилетие во многих лабораториях Т — групп снижен акцент на структурированных упражнениях и наблюдается уход от сформированной модели обучения.

Гештальт — терапия, еще один из основных источников этих упражнений, является терапевтическим подходом, твердо базирующимся на экзистенциальных корнях. Расшифровка стенограмм сессий Фрица Перлза с пациентами, как и его теоретические эссе, показывает немалую озабоченность Перлза проблемами существования, самосознания, ответственности, условностей, цельности как в пределах одного индивида, так и по отношению к человечеству. Несмотря на оригинальность подхода, Перлз разделяет свою концепцию основной человеческой дилеммы с многими философами, и нить этого клубка тянется к первой записанной людьми мысли. Парадоксально, но некоторые рассматривают гештальт — терапию как быстродействующую, служащую дополнением, ориентированную на хитрости и уловки, хотя в действительности она предлагает терапевтический подход, базирующийся на глубочайших и неприятнейших истинах. В отличие от краткосрочной терапии, она пытается проникнуть в отвергнутые области и привести пациентов к новому видению их положения в окружающем мире. Не будучи технически ориентированной, она по сути отрицает технический, комплексный деиндивидуализированный подход. И все же некоторые новички в гештальт — терапии не идут дальше приемов, не схватывают теоретических предположений, на которых держится система.

В чем причина столь многих ошибок в сути значимости гештальт — подхода? Краеугольный камень заблуждений был непреднамеренно положен его основателем, Фрицем Перлзом, обладавшим творческой виртуозностью, которая действовала в таком созвучии с его склонностью к эффектам, что многие приняли средство за идею. Перлу приходилось бороться с гиперинтеллектуализацией раннего аналитического движения, а заодно и с частой сверхреакцией и преувеличением его оппозиции теории. «Оставьте в покое разум и прислушайтесь к чувствам», — призывал он. В результате он предпочитал не писать, а учить иллюстративно, веря, что студентам удастся раскрыть истины скорее опытным путем, чем размышлениями. Однако в нескольких эссе Перлза хорошо видна глубина и пространность его рассуждений и толкований; большинство работ основано на предположениях таких мыслителей, как Гуссерль, Хайдеггер и Сартр. Гештальтисты представляют множество симпозиумов, состоящих из одних и тех же утомительных публичных выступлений («Закончите предложение: «Я уверен…», «Обдумывая не принятое еще решение, дайте внутреннему голосу высказать противоположное мнение, пусть произойдет диалог…»), только укрепляющих заблуждение, что гештальт-терапия — это серии структурированных упражнений.

Что мы знаем о воздействии этих методик на групповой процесс и результат? В проекте групп встреч Либермана, Ялома и Майлза (см. подробно в главе 14) изучался с максимальным вниманием эффект структурированных упражнений, и при этом были сделаны заключения, приведенные ниже. Ведущие, использовавшие много упражнений, имели большую популярность среди участников. Их считали более компетентными, эффективными, восприимчивыми в сравнении с теми, кто пользовался упражнениями в меру. И все же результат у много тренировавшихся групп был ощутимо ниже, чем у других. (Интенсивно тренирующиеся группы имели меньше высоких результатов, меньше общих позитивных изменений и больше изменений в негативную сторону. Более того, позитивные изменения были менее стабильны, не удерживаясь на одном уровне продолжительное время.) Проще говоря, мораль вышеизложенного такова, что если вам надо создать в своей группе впечатление компетентности и полнейшего владения ситуацией, используйте структурированные упражнения в избытке; поступая таким образом, своим руководством, четкими указаниями, предполагающими целиком исполнительные функции, вы осуществляете фантазии участников о том, каким быть ведущему. В то же время эффективность группового опыта будет далека от совершенства; фактически, очевидна меньшая результативность этих методов по сравнению с неструктурированными.

В исследованиях рассматривались и другие различия между группами, с разной интенсивностью применяющими упражнения. В самораскрытии и в эмоциональной атмосфере разницы установлено не было. Несколько отличным представлялось акцентирование тем: интенсивно тренировавшиеся группы концентрировались на выражении позитивных и негативных чувств; у других наблюдался расширенный тематический диапазон: постановка задач, выбор осуществляемых методов, близость вместо дистанции, доверие вместо подозрительности, искренность вместо фальши, привязанность вместо изоляции. Создается впечатление, что многие из распространенных тем, с которыми должны работать группы, просто не принимаются во внимание там, где идут интенсивные тренировки; активно действующий ведущий сам решает спорные вопросы за участников. Упражнения быстро вовлекают членов группы в большую степень экспрессивности, но за такую скорость группа платит дорогой ценой; этот метод обходит стороной важнейшие задачи развития и никак не способствует большей автономии и эффективности среди участников.

Групповому клиницисту не так легко оценить свои результаты применения структурированной техники. В проекте группы встреч почти все ведущие пользовались этими упражнениями. При этом часть наиболее преуспевающих специалистов относила свой успех в большой степени за счет этих методов. К примеру, многие ведущие применяли «горячий стул» (форма, где один из участников занимает «горячий стул», и в первую очередь ведущий, а за ним и остальные члены группы сосредотачиваются исключительно на нем и довольно долго его обсуждают). Вместе с тем этот подход высоко оценили как преуспевающие ведущие, так и не столь удачливые их коллеги. Несомненно, существовали и другие аспекты стиля ведения, объясняющие эффективность успешной работы ведущего, но если они, заблуждаясь, приписывают результативность структурированным упражнениям, то их оценка не является заслуженной (к несчастью, ее преподносят студентам как центральный фактор в процессе изменений).

Проект группы встреч Либермана, Ялома, Майлза также показал первостепенную важность психосоциальных сил в процессе изменений: перемены мало зависели от роли индивида в группе (централизованность, уровень влияния, согласованность в оценках, активность), а также от групповых особенностей (сплоченность, атмосфера интенсивности действий и их гармоничности, структурные критерии). Другими словами, не оправдали себя факты, поддерживавшие убежденность ведущего в важности своей центральной позиции, в необходимости его направленного терапевтического взаимодействия с каждым в группе.

Несмотря на то, что эти выводы происходили из исследования кратковременной группы встреч, они вполне уместны также применительно к групповой терапии. Прежде всего, рассмотрим концепцию «ускорения». Структурные упражнения увеличивают скорость взаимодействия, обходя ранние, «медленные» стадии развития группы, способствуя более активному выражению участниками позитивных и негативных чувств. Но ускоряют ли они процесс терапии? Я думаю, в целом нет. В ограниченных временем Т-группах часто бывает обоснованным применение технических приемов при прохождении безусловно трудных стадий, чтобы помочь группе с легкостью выбраться из безвыходного положения. В продолжительной терапии «обходные маневры» вряд ли уместны; ведущему желательнее провести группу через опасности, через тупики и трудные места, чем аккуратно обходить их. Сопротивление — это не помеха терапии, но ее неотъемлемая часть. Первые психоаналитики задумывали аналитический метод как двухступенчатый процесс: анализ сопротивления, а затем «истинный» анализ (который состоял из поисков изначальных неосознанных основ поведения). Позже они признали факт самой по себе достаточности анализа сопротивления, проведенного с максимальной тщательностью. Интеракционная групповая терапия, как я уже указывал, действует подобным образом: путем переживания и изучения повышенной робости, или подозрительности, или любой другой из огромного числа движущих сил, лежащих в основе первоначальных защитных факторов пациента, можно достичь большего эффекта, чем предлагая ему готовые средства, погружающие его волей-неволей в глубокое раскрытие или экспрессивность. Акселерация, результатом которой становится материал, преждевременно вытянутая из индивида, может оказаться контрпродуктивной, если еще не создан его надлежащий контекст. Чтобы проиллюстрировать этот момент, рассмотрим пример следующего вмешательства, взятый из группы гештальт-терапии:

Один студент-медик в группе сопровождал почти каждое замечание (сделанное повышенным тоном) резким поворотом головы направо. Я попросил другого студента встать сзади него и крепко держать голову первого. Через одну — две минуты движения головы прекратились, и мужчина начал дергать кистью правой руки точно в конце каждого замечания. Другой студент начал держать его запястье. Вскоре вместо этого появилось явное подергивание правого плеча. На этот раз я намеренно усилил движение, двигая вместо плеча всем его корпусом; не позднее чем через одну — две минуты он заменил жест словами, произнося: «Кому это надо?» Все происходившее было миниатюрным контрапунктом организма его открыто выражаемой заинтересованности моими словами.

Могло показаться, что ведущий ускорил внешнее проявление чувств индифферентности или цинизма, и метод помог выходу этих эмоций. Однако я бы с этим поспорил, поскольку если бы пациент находился в терапевтической группе, в которой установлены надлежащие критерии — доверие, безопасность, свободное межличностное изучение, — тогда, само собой разумеется, эти отношения проявились бы во всем разнообразии форм без какой — либо замаскированной акушерской помощи. Поскольку момент внешнего проявления чувств предваряла долгая, длящаяся неделями или месяцами, работа в группе, нельзя назвать это время потраченным зря. Напротив, период посещения встреч представляется значимым, проведенным в создании социального и межличностного контекста, благодаря которому и стали возможными любые явные выражения эмоций и их терапевтическая проработка.

Я бы хотел предостеречь от использования структурированных упражнений в терапевтических группах еще по одной причине. Ведущий, предписывающий группе подобные задачи, может заплатить дорогую цену за свой подход. Он рискует установить критерии, препятствующие развитию группы в мощную терапевтическую силу. Участники начинают чувствовать, что помощь (полностью) исходит от ведущего, они просто поочередно работают с ним, дисквалифицируя самих себя, прекращая изыскивать ресурсы помощи внутри каждого и в группе. Они освобождаются от ответственности. И такой поворот в развитии достаточно курьезен, поскольку Перлз хорошо отдавал себе отчет в необходимости для каждого индивида принимать ответственность за себя и свое лечение. Большая часть его действий была в действительности направлена именно к этой цели. Гештальт — терапевт создает обескураживающий парадокс: с одной стороны, убеждая пациента быть, существовать, действовать полностью самостоятельно, одновременно, в соответствии со стилем руководства, он заверяет: «Я возьму на себя все заботы, буду руководить вашими действиями. Положитесь на меня, в моем распоряжении необходимые вам оригинальные методы». В процессе встреч парадокс даже более поразителен, поскольку участники, работая по очереди, лишены возможности стать самооуправляемой группой и быть полезными друг для друга. Короче говоря, группа становится инфантильной и, в отличие от терапевтической, представляет собой скопление индивидов, каждый из которых участвует в собственной индивидуальной терапии в присутствии остальных, умоляющих его уступить очередь.

Для гештальт — терапевта такое положение не представляет проблем, поскольку он никогда не стремится к использованию группы как терапевтического фактора; Перлз всегда занимался индивидуальной терапией в группе — участники по одному занимали «горячий стул» и работали с ним. Зачем вообще, в таком случае, нужна группа? У Перлза она выполняла роль греческого хора — когда индивиды работают в присутствии других, их отличает повышенная серьезность и большая обязательность. И, таким образом, используется присутствие группы как символический эквивалент недремлющего ока одного цельного человеческого сообщества. Временами наблю

датели многозначительно молчат, обозначая этим внутреннюю работу, которая вызвана определенными аспектами решения вопросов другого участника. Изредка поощряются также групповые взаимодействия, используемые гештальт-терапевтом в целях сбора информации об отдельных участниках. Иногда другие могут делать полезные наблюдения и комментарии происходящего, однако чаще ведущий просит их не вмешиваться в «работу». (Такова сформулированная концепция гештальт — терапии об «индивидуальной терапии в группе», которая объясняет мое невнимание к ее подробному рассмотрению на протяжении книги. Несмотря на согласие с большинством целей и основными предположениями гештальт-подхода, я чувствую необоснованность техники ее групповой терапии и считаю ее в высшей степени неэффективной для использования группового терапевтического потенциала.)

Излагая свои возражения по чрезмерному использованию структурированных упражнений, я несколько преувеличил реальное положение дел. Несомненно, существует золотая середина между, с одной стороны, разрешением группе самой с трудом прокладывать себе путь, то и дело застревая в неразрешимых ситуациях, и с другой стороны, принятием роли сверхъестественно активного, структурированного руководства. Исследованию групп встреч Либермана, Ялома и Майлза удалось прийти к желаемому результату. Оно ясно показало, что степень, в которой ведущие принимали «исполнительную», административную функцию, имела криволинейную связь с эффективностью — т. е. как чрезмерная, так и недостаточная имели негативную корреляцию с хорошими результатами; слишком сильная исполнительная роль ведущего создавала тип проблем, описанных мной в предыдущей главе (подчиненные ведущему, зависимые группы); результатом слишком слабой (метод невмешательства) становились медлительные, инертные, быстро истощающиеся группы.

На самом деле многие из технических приемов, описанных мною в пятой главе, которыми ведущий пользуется для установления норм, активации «здесь – и — сейчас» и разъяснения процесса, имеют качество предписаний. («Кто из группы кажется вам ближе всех?», «Вы можете смотреть на Мэри, когда разговариваете с ней?», «Если бы ваша работа в группе оценивалась, какую оценку вы бы себе поставили?» и т. д.) В этом случае все дело в степени, акцентировании и намерении. Если целью структурированных вмешательств является помощь в формировании автономно функционирующей группы, или введение ее в «здесь – и — сейчас», или развитие процесса, то они окажутся весьма ценными. Их применение должно быть хорошо распланированным; нет ничего хуже, чем хорошая идея в плохом месте и в неудачное время. Ошибкой является заполнение этими упражнениями эмоциональных пробелов, т. е. выбор интересных действий, когда группа кажется сидящей без дела. Правильно руководимая терапевтическая группа не нуждается в дополнительном возбуждении извне. Если ощущается недостаток энергии, если встречи кажутся вялыми, если вновь и вновь терапевту приходится впрыскивать напряжение в группу, то здесь, наиболее вероятно, значительная проблема эволюционного характера, которую возрастающее применение приемов акселерации может лишь осложнить. Вместо этого, надо исследовать препятствия, структурные критерии, пассивность участников по отношению к ведущему, отношение каждого к основной задаче, и все в том же духе. Мой опыт позволяет сказать, что если терапевт соответствующим образом подготавливает пациентов, демонстрирует эталоны самовыражения, интеракций, самораскрытия (см. главу 5), то не будет ощущаться недостатка в энергии и активности группы.

comments powered by HyperComments