Практикум по групповой психотерапии (Введение З.Фоулькеса и 2 главы)

 

(Copyright © 2001 Николаев Виктор И. и Матяш Ольга В., http://psychoanalyse.narod.ru/practic1.htm)

 

Practicum of group psychotherapy

Asya L. Kadis, Jack D. Krasner, Myron F. Weiner, Charles Winick, S. H. Foulkes

NY. 1963

Предисловие

Эта книга является введением в групповую психотерапию, позволяющим составить представление о решающих практических аспектах этой области деятельности психотерапевтов. Особенное внимание уделяется тем аспектам, которые важны для работы с различными способами и видами групповой психотерапии. В основном мы придерживаемся психодинамической ориентации. По поводу литературы обращайтесь к ежегодным сообщениям о литературе в журналах Annual Review of Psychology, International Journal of Group Psychotherapy и Yearbook of Psychoanalysis.

Это простейшая возможность всегда оставаться в курсе дел при любых специальных проблемах. Особую благодарность мы хотим выразить нашему уважаемому коллеге доктору З.Х. Фоулькесу.

Для нас, а возможно и для всех групповых психотерапевтов, он стал идеалом знаний и (наверное, это самое главное) мудрости.

 

Авторы:

• Зигмунд Хайнрих Фоулькес (Фукс) [S.H.Foulkes],M.D., был директором Лондонского института группового анализа. Создал оригинальную теорию терапевтической группы, которая удачно связала психоаналитические и социально-психологические аспекты. Метод группового анализа снискал себе повсеместное признание. Фоулькес основал специальное направление или школу групповой психотерапии, за сохранение и дальнейшее развитие которой отвечает London GroupAnalytic Society.

• Asya L. Kadis, M. D., работала в группо-терапевтическом отделеPostgraduate Center for Mental Health (NY).

• Jack D. Krasner, Ph. D., доцент Iona College (NY), главный супервизор группо-терапевтического отдела Postgraduate Center for Mental Health (NY), президент Общества групповой терапии(NY), а также секретарь психотерапевтического отдела American Psychological Association (Washington).

• Myron F. Weiner, M. D., доцент клинической психиатрии в University of Texas (Dallas).

• Charles Winick, Ph,. D., профессор социологического факультета Нью-йоркского городского университета.

Глава 1. Психотерапия и групповая психотерапия

Симптом и изменение

(автор статьи: З. Х.Фоулькес)

 

В центре этой книги находится пациент в группе. Когда мы лечим пациента психотерапевтически, то это подразумевает под собой, что он должен измениться. А из этого уже вытекает один из сложнейших вопросов: кто ожидает того, что пациент изменится? Будет это психотерапевт или окружение пациента, например, родственники, просто-таки одержимые этим желанием, тогда очевидно такого стимула будет не достаточно. Одно из требований скорей должно относиться к тому, чтобы сам пациент хотел измениться.

Почему и насколько он желает измениться? Каким образом он себе представляет это изменение? Почему его желание приводит именно к этому психотерапевту? Мы хорошо знаем, что все эти вопросы наряду с сознательным аспектом ещё имеют и бессознательный. Так что на эти вопросы пациент может ответить далеко не полностью, мы не далеко уйдём, если всего на всего ограничимся задаванием ему вопросов. Всё должно сводиться к тому, что психотерапевт задает вопросы себе самому, причём не забывая при этом учитывать информацию, реакции и установки, о которых заявляет пациент или которые появляются спонтанно. Именно таким способом обнаруживается отношение пациента к процедуре лечения и к психотерапевту. Явно недостаточно будет работы с осознанным, предъявленным, фактическим материалом пациента. Психотерапевту необходимо создать впечатление о том, насколько трудно удаётся пациенту воспринимать то, что он ещё никогда раньше не замечал в себе, есть ли у него готовность воспринимать части себя, о которых он прежде ничего не хотел слышать. Короче говоря, первая задача психотерапевта состоит в прояснении целого ряда вопросов,

связанных с пригодность пациента к терапии. Сюда же относятся способность пациента приходить к инсайту (прозрению) и прорабатывать новое видение, способность к интеграции, сила защит и предпочитаемые стратегии защиты, всё это круг вопросов, который будет говорить о том, каковы и насколько сильны силы, противодействующие изменению личности.

Когда мы составили для себя предварительное представление относительно этих вопросов, причём многое говорит за возможность изменений, тогда считайте, что нам удалось оценить тот параметр, который обычно называют «мотивация». Наверное, можно сказать, что мотивация является решающим фактором для показаний к психотерапии. Во всяком случае она намного более важна чем диагноз. Если Вы хотите, чтобы полновесный диагноз не оказывался всего лишь этикеткой, тогда он во многом должен согласовываться с патологической психодинамикой (и быть, само собой, более развёрнутым).

Пример: пациент и конверзионной истерией приходит с соматическими жалобами и говорит, что он страдает от тошноты и рвоты. Никакой взаимосвязи с определёнными жизненными переживаниями вначале не обнаруживаются. Если этот пациент доверяет своей защите, то он будет показывать большое терапевтическое рвение, работая без особенно большой тревоги, создавая о себе приятное впечатление, и даже помогая другим. Потому не могло бы поразить то, что он прочно верит в соматические причины своего заболевания, а на психотерапии оказался только из-за того, что домашний врач авторитарно навязал ему сделать это. Вероятно, этот пациент ничего другого и не ожидает как только снятия симптомов, возможно даже посредством магических средств и с готовностью приписывает магические силы психотерапевту, поскольку тот соглашается с такой игрой. На словах пациент даже может согласиться с тем, что его симптомы являются следствием психических причин (и особенно легко это делается тогда, когда причины эти находятся очень далеко, в детстве), только того и ожидая, чтобы психотерапевт отыскал их и сразу сделал его (пациента) здоровым.

Другой пример: у пациента, страдающего фобией, неимоверный страх выходить из дома одному, без сопровождения, или совершить поездку, возможно это и связано с особой первичной ситуацией; так вот этот пациент будет гораздо быстрее готов соприкоснуться с психической природой своего расстройства. А потому и механизмы защиты у него будут другие, а его «философия излечения» будет существенно отличаться от первого случая конверсионной истерии.

В этих простых примерах диагнозы и патодинамика соответствуют друг другу. По диагнозу можно сделать вывод о способе оказания терапевтической помощи. Но и в этих случаях одной диагностической этикетки явно не достаточно для хорошего выявления пригодности пациента. На истерике могут например сказаться признаки ипохондрических страхов, или же он может быть способным (неспособным) войти в эффективные терапевтические отношения. На таком пути дверь к психотерапии может быть как широко открытой, так и, наоборот, оказаться закрытой, а уже косвенно можно будет догадываться, что пациент скоро прервёт лечение. Не забывайте, что большинство диагностических этикеток заранее лишены какого-либо динамического значения, и отличаются чересчур большой обобщённостью. А из этого следует, что пригодность к психотерапии может втискиваться в диагностические категории лишь с большими оговорками, не говоря уж о более дифференцированных показаниях на определённую форму психотерапии (например, хотя бы индивидуальную или групповую терапию). В любом случае главное – это мотивация и способность к изменению.

 

 

Таким образом, нам необходимо оценивать проблему, с которой к нам пришёл пациент, в соответствии с психодинамическими точками зрения. Психодинамический профиль многомерен, в нём, по меньшей мере, должны содержаться хотя бы намётки о силе различных позиций, например параноидной, да и уровень регрессии и соответствующие ей защиты он должен хотя бы приблизительно определять. А таким путём мы уже приходим к предварительному ответу на поставленные вначале вопросы: может ли изменяться пациент? И каким путём? Как мы можем ему в этом помочь? При этом ещё важно учитывать реальную ситуацию – как с точки зрения пациента, так и терапевта, — а также согласовывать цели терапии с теми ограничениями, которые ставит на этом пути жизнь пациента.

Вполне возможно, что сознательные ожидания пациента будут очень хорошо согласовываться с представлениями терапевта. Но предположения и надежды с обеих сторон могут также очень сильно расходиться.

Автоматически мы, кроме того, вводим ещё одну основополагающую гипотезу: мы всегда исходим из того, что симптом пациента представляет собой всего только самый верхний наружный слой, за который собственно и находится истинное расстройство, из-за которого пациент пытается отыскать терапевтическую помощь. Мы также принимаем, что «болезнь» пациента отнюдь не является процессом, который навязан индивидууму извне. Мы, скорее всего, исходим из нашего полувекового опыта – опыта, который подтверждался абсолютно во всех случаях -, что в основе страданий пациента находятся неразрешённые им конфликты (проблемы), которые в соответствии с нашей философией лечения пациент

должен изменить сам, а вовсе не его окружение – и, естественно, что ни мы, ни кто-либо другой не могут изменить его. А для того, чтобы разобраться в том, в чём же на самом деле состоят его конфликты, почему они до сих пор оставались неразрешёнными, и почему, несмотря на истинное желание измениться в борьбу бросаются сопротивления самой отчаянной интенсивности – для этого необходимо бы было изложить весь опыт, накопленный психоанализом.

Во всяком случае становится понятным, что представления пациента о желательном методе изменений основательно отличаются от того, чего собирается предпринять терапевт. Если бы таких различий не существовало, то и в каком-либо пути к психотерапевту нужды бы не было. Мы можем только надеяться, что в ходе лечения пациент придёт к тому, что под воздействием своих собственных убеждений и накапливаемого им нового опыта примкнёт к нашим представлениям о роде его расстройства. Когда он только ещё начинает разделять эти представления, он уже вступает на путь излечения. Из сказанного мною вытекает первая существенная и глобальная цель любого вида психотерапии: речь идёт о переходе от концентрации на симптоме к видению конфликта. Хотя это далеко ещё не всё, это уже серьёзный шаг на пути излечения.

Можно не особенно-то задумываясь обозначить первые шаги на этом пути изменений как обучающие процессы. Но таким выбором слов мы подвергаем себя определённой опасности непонимания, так как обучение на повседневном языке означает интеллектуальный процесс, а это, конечно же, отнюдь не наша терапевтическая цель. Точно так же и «инсайт» не имеет никакого практического значения, если он полностью ограничивается рассудком. Мы предпосылаем словам «научение» и «инсайт» способность к изменению. Речь идёт о животворящем обучении, которое неразрывно от изменения установок личности. Всегда, когда подразумевается именно такой вид обучения, границы его с терапевтическим процессом устраняются. (Как раз это и является причиной того, что преподавание в группах оказывается столь эффективным. Сколько раз я убеждался в том, насколько велико значение собственного терапевтического опыта, пережитого в качестве пациента, для развития способностей к обучению и эффективного усвоения материала, будет ли это в обучении психиатрии, или в излечении от страданий путём психотерапии).

 

Сопротивление на пути к изменению

 

В качестве второго пункта я хотел бы подчеркнуть то, что в психотерапии необычайно большую роль имеет аннулирование прошлого опыта (прежних процессов научения).

Мы никогда не должны забывать, что сопротивление на пути к изменениям, умение аннулировать прежний опыт, способность к переучиванию, покоится не только на инертности психического аппарата. Даже наиболее хорошо мотивированный пациент находится во власти сознательных и бессознательных сил, которые с огромной силой сопротивляются любому изменению, даже если оно во благо. Большей частью эти инерционные силы бессознательны. В самих их истоках мы обнаружим тенденцию к саморазрушению, хотя истинную их природу и невозможно разгадать сразу. Речь может скажем идти о том, что пациент сопротивляется возможности стать успешным или наконец-то получить возможность наслаждаться, испытывая страх перед всем подобным. Деструктивное сопротивление столь же сильно вуалируется, как и страдания, явно отвергаемые личностью. За всё тогда делают ответственной судьбу или личное невезение – виновны другие люди или прошлое, … Бывает и типичный вид проекции на реальность или на своё тело. Здесь я имею ввиду о действительных реальных обстоятельствах и о настоящей болезни, наличие которых могло бы сразу быть подтверждено родственниками и медициной. Реальность здесь превращается идеальным средством для непризнаваемых проекций, или же пациент создаёт удивительно закамуфлированные методы обольщения, которые и приводят в итоге (провоцируют) к ожидаемым им «жизненным обстоятельствам». Ввиду поразительно тщательно осуществлённых самообманов чудовищно трудно узреть то, что сам же и создал для себя «капканы». Той глубиной прозрения, которая на это требуется, обладают далеко не все люди (да и то тогда лишь в основном в тех случаях, когда речь не идёт о своей персоне). 

Но по моему опыту обычно удаётся, как это странно не звучит, добиться той глубины прозрения, которой позволяет на практике добиться эффективной работы с пациентами. Именно в этом, казалось бы, отнюдь не идеальном пространстве иногда происходят решающие терапевтические изменения, можно даже утверждать, что именно здесь и празднует инсайт свой триумф. Лечебный фактор не столько связан с корректурой вытеснения и родственных механизмов защиты, сколько с открытием и устранением самообмана в области личностной идентичности. Именно в этой области и происходит изменение убеждений и установок, как и появление нового прекрасного опыта, хотя глубинные источники тенденции к самообману так и остаются бессознательными.

Кроме только что представленного вида сопротивления к изменению имеется ещё один ряд сопротивлений, который простирается далее изолированной области отдельного индивидуума. Сопротивления этой категории убеждают нас в необходимости существования групповой патологии и групповой терапии. Люди отнюдь не живут изолированно. Похоже, что для хорошо себя чувствовать человеку необходимо не только определённое внутреннее равновесие, но и равновесие в системе, охватывающей несколько значимых для этого человека персон. Эти люди являются для индивидуума представителями общества и культуры, в которой он живёт. И независимо от того, будут ли они принадлежать сегодняшней жизни или прошлому, физически присутствующими или отсутствующими в данный момент, относящимися к внутренней реальности или внешней, они всегда остаются представителями в этом смысле, представляя в отношениях друг с другом всё новые и новые варианты трагедии и комедии любви и ненависти, жизни и смерти – нестареющую драму человеческого существования. В игре этих сил индивидуум остаётся главным центром, узловым пунктом, и его равновесие напрямую зависит от других. Для такого положения дел я использую выражения «интеракционная сеть», так как оно хорошо показывает, что любое изменение отдельного узлового пункта более или менее сильно изменяет всё строение, а потому и вызывает сопротивление со стороны других людей. Я убеждён, что этот способ видения со временем станет повсеместным, к тому же это позволяет завершить долгие споры о том, чем же различаются индивидуальная и социальная психология, как и психология и психопатология.

Здесь мы удовлетворимся тем, что интеракционную сеть, структуру отношений, в каждом конкретном случае можно свести к нескольким значимым людям. Сюда, естественно, относятся в первую очередь члены семьи, а в большинстве случаев ещё и некоторые другие люди. На этом месте отклоняется мой подход от семейной терапии, которая в настоящее время особенно сильно предпочитается в США; но, по-видимому, в этой модели и основанном на ней методе лечения тоже делается ещё один шаг вперёд в правильном направлении. Групповое лечение, нацеленное на терапевтический анализ первичной группы, является, в конечном счёте, одной из важных особых форм групповой психотерапии. Несмотря на то в ней скрывается много препятствий и ловушек, она является одной из наиболее обещающих форм терапии будущего.

 

Интеракции в групповой терапии

 

Главная форма групповой терапии, о которой идёт речь в этой книге, протекает совсем иначе. Здесь каждый конкретный человек вырван из своего привычного окружения, из сети своих первичных отношений и вступает в общение (конфронтацию) с чужими людьми, так что возникает совершенно своеобразное интеракционное поле, в котором у индивидуума появляется шанс научиться вести себя по-новому. В новой социальной ситуации ещё нет никаких ожиданий относительно его реакций и достижений, как и относительно того, что должны делать другие. В результате этого участники группы неизбежно начинают замечать глубину и широту своих привычек или включённости в прошлые или существующую на сегодня сети отношений; во всяком случае, даже не желая подчиняться этим влияниям, пациентам придётся хотя бы защищаться от возможности обнаружения таковых воздействий. Одновременно у участника группы появляется возможность из первых рук узнать о том, где конкретно его поведение отличается от поведения других людей, а где является схожим, нередко оказывается, что предполагаемые ранее оригинальные особенности ничто иное как самые закономерные свойства, а прежде незамечаемые привычки, как раз требуют ещё для себя объяснения (специалисты в таких случаях говорят об «отзеркаливании» – «зеркальных реакциях»). Он знакомится с новыми возможностями выдерживания и разрешения проблем, и именно в результате посредничества людей, которые находятся непосредственно рядом с ним в одной и той же группе. Эта наполненная жизнью встреча с неизвестным не будет (во всяком случае не должна) вызывать непереносимые страхи, так как она происходит в терапевтической ситуации и в присутствии терапевта. Таким образом, у терапевта задача, укладывать ситуацию в рамки терапии, то есть, защищать участников от вреда, наносимого переходящими всякую меру реакциями кого-либо из членов группы или неудачными группировками, заботясь о том, чтобы обучающий опыт имел смысл и мог применяться конструктивно.

Предлагаемая читателю книга занимается исключительно этой. Основной формой групповой терапии. Если мне удалось показать наиболее существенные принципы, на которых базируется такая терапия, то я выполнил стоявшую передо мной задачу. Известные специалисты, написавшие следующие главы книги, заполнят набросанную мною схему дальнейшими подробностями, превращая всё в единую и живую целостность.

Остаётся более открытым только наш последний вопрос, а именно, каким образом изменяются люди, независимо от того, происходит ли это непосредственно в их жизни или в этой специальной терапевтической ситуации. Всё уже сказанное мною содержит в себе хотя бы часть ответа; но кое-что нужно ещё добавить. По-видимому, самым главным условием будет опыт, опыт жизненный и личный, относящийся к изменению отношений.

В терапевте воплощается (персонифицируется) и хранится терапевтический характер групповых сеансов. Я считаю просто необходимостью в этом месте чётко выявить, что же составляет терапевтический характер и насколько из выполнения этого критерия действительно можно будет говорить о существовании Т-ситуации, терапевтической ситуации. Естественно, что взгляд на это будет зависеть от имеющегося в нашем распоряжении рабочего материала, а это означает от нас самих и наших персональных границ (например, от времени которое мы можем этому посвятить), причём речь здесь прежде всего идёт о том, чтобы наших представлениях мы не преступали эти границы. Так, например, для нас важно, чтобы Т-ситуация позволяла воспроизводить прежние значимые процессы, действия и реакции в переносе, способствую этому и показывая их наглядно. В центр своего внимания она передвигает психические явления, включая в поле своего зрения и бессознательные процессы, независимо от того, проявляются ли они интрапсихически, или интерперсонально. В наиболее чистой форме это возможно в групповом анализе, потому здесь и является постоянно аналитически ориентированный руководитель группы главным фактором. Только получившему полное образование и достаточно опытному психоаналитику, а одновременно ещё и групповому аналитику, будет это под силу, к этому он и призван.

С другой стороны на другом теоретическом базисе может осуществляться группо-терапевтическая работа иного рода, тогда используется конструктивное воздействие групповой работы, стимуляция обучения группой, корректура личного опыта посредством вхождения в отношения с новым кругом персон. В определённых границах таких воздействия появляются в результате автоматического самоуправления групповых процессов; такие воздействия с чисто практической стороны могут быть более значимыми, чем эффекты, получаемые от группового анализа в узком смысле слова. За пределами группового анализа терапевт получает гораздо больше свободы для использования своих способностей на широком поле деятельности, к которой могут гибко приспосабливаться его техника в согласии с поставленными им целями и склонностями.

Но непременным условием любой терапевтической работы с группой является понимание терапевтом того, что не следует слишком сильно идти навстречу желанию группы быть ведомой и получать урок, а также не выставлять на передний план самого себя. Другой совет общего значения гласит, что хотя и важно применять на практике приобретённые новые или освободившиеся способности, заключающиеся в умении эффективно действовать и реагировать, необходимо не забывать обращать внимание на то, чтобы подобного рода экспериментирование в повседневной жизни держать в определённых границах, ни в коем случае не позволяя себе опускаться до слепого отреагирования. Можно даже сказать, что целью лечения является понимание и овладение ложно понимаемой спонтанностью, что не за каждым импульсивным желанием должно следовать действие, а необходимо ещё и время на познание, рефлексию и корректуру. Но такое уже относится не только к пациентам, а явно и непременно также для терапевта.

 

Две главные формы групп

 

В рамках работы с непервичными группами оказывается целесообразным различать две главные формы:

• группы со специфическими, не первично поставленными терапевтическими задачами (обучающие группы)
• чисто терапевтические группы.

Среди обучающих групп мы различаем две подгруппы. В одном случае речь идёт о группах, в которых на передний план выступает определённая задача. Вы и сами сможете её назвать, если подумаете, например, о спортивной команде, промышленном и сельскохозяйственном коллективе, о терапевтической команде больницы. В группах подобного рода первичной целью будет налаживание эффективного сотрудничества. И, тем не менее, даже принадлежность к подобного рода группам несёт в себе ещё и терапевтическое воздействие, как это можно легко заметить. Групповая мораль, чувство принадлежности к группе в результате связанности общими задачами, разделение и участие в достижении общих целей, всё это имеет конструктивное, лечебное воздействие на конкретного человека. Но, тем не менее, все воздействия подобного рода являются всего-навсего побочным эффектом, в то время как групповая деятельность по достижению ранее намеченной цели является главным делом.

Другой тип обучающих групп ещё больше ориентирован на цель и общим групповым достижениям придаёт гораздо меньшее значение. Чтобы назвать только один пример: во время войны мы позволяли пациентам лазарета примыкать к любым рабочим группам. Мы не позволяли им замечать того, что мы не особенно ценим эти их занятия или достижения в подобных группах. Терапевтический эффект никак не был связан со специфическим родом занятий при выполнении групповой деятельности. Насколько я знаю, это, вообще, были первые группы, которые осознанно и намеренно имели под собою терапевтическую цель. Самое важное в такой групповой деятельности – это лечебный эффект, заметный на отдельных участниках, в то время как сама по себе задача, которая была временно поставлена этим специально созданным группам в качестве временных сообществ, не имела принципиального значения.

Прототипом не ориентированной на задачу группы является аналитическо-терапевтическая группа с чисто терапевтической целью[1]. Естественно, что и здесь можно говорить о групповых задачах, например о цели стать здоровым или обсуждении проблем. Но таковые цели здесь, в общем-то, скорее имплицитны (неявны), чем эксплицитны; для понимания необходимых действий терапевт (как и любой хороший руководитель группы) пользуется теми знаками, которые выявляются при наблюдении за положением и состоянием группы, то есть в том, что в группе говорится или умалчивается, делается или упускается. Здесь тоже всё в конечном счёте сводится к работе с конкретным участником, хотя как раз этот пункт очень часто неправильно понимается. Группа как таковая имеет только функциональную ценность, это специфическая форма существования, имеющая временный характер инструмента лечения. Это ни в коем случае не стиль жизни. Чтобы уточнить эту классификацию, мы должны припомнить то, что многие группы первой (ориентированной на цель) категории в повседневной жизни используют взятые ими на себя задачи как что-то в роде маски, за которой-то и скрываются истинные намерения, а часто и решения или утаивания межличностных проблем. К характеристике же группового анализа принадлежит разоблачение явно заявляемых целей и освобождение, открытие пути к ничем не завуалированному показу проблем участников (пациентов).

Когда относительно групповой цели «помощь конкретному участнику» встречается непонимание, то чаще всего это связано с идеями и концепциями, которые служат ориентацией для руководителя группы. У терапевта существует задача непременного учёта общей структуры отношений внутри группы, но это терапевт должен принимать как средство на пути к цели, но не как саму первичную цель работы. Групповой аналитической ситуации ещё присущ целых ряд других особенностей, о которых здесь нет места поговорить. Я ограничусь коротенькой типизацией аналитически ориентированной группы как одной из чисто терапевтических форм группы:

В аналитической группе мы пытаемся проникнуть к основам человеческой жизни, познавая и признавая её, анализируя и осознавая, причём делаем мы это независимо от того, что будет означать результат, что-то нормальное или патологическое. Часто даже те механизмы, которые некоторые люди применяют для того, чтобы приспособиться к так называемым нормальным людям, имеют под собою патологический базис, так что и послужить действительным интересам индивида они тогда не могут.

Я бы хотел ещё раз возвратиться к тому типу группы, который хотя и наделяет себя задачами, в принципе стремится не столько к их выполнению как к тому, чтобы достичь терапевтических целей. Этот тип групп – ориентированные на цель обучающие группы – помогает участникам, с одной стороны, посредством формирования конструктивной, поддерживающей групповой морали, а с другой стороны, посредством корригирующего влияния интеракции и открытой дискуссии в терапевтических рамках.

Итак, у нас существует несколько возможностей профессионально помогать людям в том, чтобы их жизнь по меньшей мере стала хотя бы чуточку сносней. И далеко не всегда сразу и ясно видно, будет ли это хорошо или плохо; вполне может оказаться и так, что вместо того, чтобы способствовать реформаторским импульсам, мы иногда будем помогать только ещё большей адаптации к ненужным страданиям. Этим я хочу сказать только то, что далеко не так просто выставить критерии изменения к лучшему, суметь развести подлинный и кажущийся терапевтический успех. Было бы совсем неплохо, если бы терапевт насколько только это возможно не использовал группу в своих личных целях и не пытался навязать ей своё мнение, а скорее бы ориентировался на идеи самой группы. Этим, наверное, должен руководствоваться и хороший политик, хотя тогда мы, по-видимому, будем требовать слишком многого.

И ещё одно примечание под самый конец: При любой психотерапевтической встрече, а особенно конечно на психоаналитическом сеансе, ничем не может быть заменена откровенная, искренняя установка. Звучит то это очень просто, в отличие от того, что на самом деле происходит даже в самой благоприятной ситуации. Это связано с тем, что наша общая культура так и не научила нас ценить истину больше всего на свете, или хотя бы напрямую признавать реальность какой-либо ситуации. Поэтому всегда существует тенденция к нечестности даже по отношении к самому лучшему знанию. И, естественно, наш собственный опыт достаточно полностью убедил нас в том, насколько предвзятыми и недогадливыми могут быть люди во всём том, что касается истины о них самих.

 

2. Развитие групповой психотерапии

 

Если Вы попытаетесь вспомнить всю историю развития человечества, то, наверное, Вам не трудно будет представить, что ещё задолго до того, как человек приручил огонь и построил первую хижину, люди уже обладали особыми качествами, которые являлись результатом встреч и общения с товарищами. Да и короткая история групповой терапии в конечном счёте основывается на исследовательском интересе к этим особым качествам, как и к принципам человеческого поведения в группе. Сколь взрывчато протекало развитие групповой терапии можно заметить по объему литературы. Начинается эта короткая история с того, что американский врач по внутренним болезням Прэтт[2] начал самым первым обсуждать эмоциональные проблемы людей, больных туберкулёзом, в условиях группы. За полстолетия, после начала работы Прэтта, применение групповых техник нашло себе гигантское поле. На бесчисленных сеансах, со множеством методических подходов, для пациентов или клиентов с самыми различными проблемами сегодня почти всегда можно найти ту или иную групповую технику. Из когда-то второстепенного метода помощи уже давно и во многих ситуациях групповая терапия становится главным методом лечения.

После введения группового метода Прэттом и его последователями, пытавшихся найти доступ к эмоциональной стороне соматической болезни, использование родственных техник быстро распространилось во многих направлениях. Уже в 1921 г. Lazell [3] начал – по прообразу Прэтта – лечить Dementia praecox посредством докладов и рекомендаций. А Марш[4], начав с чего-то вроде преподавания в классных комнатах, закончил применением громкоговорителей, чтобы посредством этого обращаться сразу ко всем больным лечебного учреждения. Вслед за этим последовало много других примеров применения «техники в виде докладов» для группового лечения. Например, метод Snowden[5] заключался в восьми докладах, каждый из которых читался раз в неделю и длился всего двадцать минут, посвящаясь объяснению различных причин психических расстройств. А в дополнение к лекции в обязанности пациентов ещё входило преподнесённый им материал связать со своими личными проблемами, для этого служила групповая дискуссия. Во время этой дискуссии терапевт с каждым пациентом умудрялся поговорить наедине в течение нескольких минут, объясняя им то, как тема доклада могла бы быть связанной с его личными проблемами. Некоторые интересные модификации этого метода мы встречаем у Low[6] и Клэпмен[7]; тут место прежних лекций и докладов уже начинают занимать групповые интервью.

 

[1] Foulkes S., Anthony E. Group psychotherapy: the psychoanalytic approach. Harmondsworth, 1957 г.

[2] Pratt J. The class method of treating consumption in the homes of the poor. “J. Amer. Med. Assn.”, том 49, 1907 г., стр. 755 + Results obtained in the treatment of pulmonary tuberculosis by the class method. “Brit. Med. J.”, том 2, 1908 г., стр. 1070

[3] Lazell E. The group treatment of dementia praecox. “Psychoanal. Rev.”, том 8, 1921 г., стр.168

[4] Marsh L. C. Group Treatment of the psychoses by the psychological equivalent of the revival. “Ment. Hyg.”, 1931 год, стр. 328

[5] Snowden E. L. Mass Psychotherapy. “Lancet”, 1940 г., стр. 769

[6] Low A. A. Group psychotherapy. “Ill. Psychiatry”, 1941 г., стр. 3

[7] Klapman J. W. Group psychotherapy, theory and practice. NY, 1946 г.

Психоаналитически ориентированные группы

 

Первые описанные в литературе старания ввести в групповую терапию психоаналитические концепции связаны с именем TrigantBurrow[1]. Основная идея его метода лечения заключалась в том, что индивида невозможно рассматривать изолированным от связей с других людьми, а потому индивидуальное лечение приводит с собой такую степень изоляции, что отношения к группам знакомых людей и ко всему обществу начинают испытывать на себе вредоносное воздействие и даже могут разрушаться. Burrow так описывал групповой метод: Это обширная схема анализа с тем преимуществом, что несмотря на то, что материал нашей общественной и коллективной жизни влечений остаётся таким же, как и был прежде, в лечебной группе начинают систематично анализироваться как межличностные, так и персональные замещающие образования и вытеснения, которые воплощаются внутри смешанных коллективов или псевдогрупп в качестве заместителя общего социального организма[2].Burrow открыл, что материал, вербализируемый на сеансах индивидуального психоанализа, например, сексуальные фантазии или семейные конфликты, всплывает в вербальных дискуссиях и в группах, и даже в большем объёме. А кроме того Burrow обнаружил в группе проявление невроза переноса и механизмов защиты, а также других хорошо знакомых по индивидуальному психоанализу феноменов.

Burrow считал, что главная ценность группового метода заключается в том, что он позволяет понизить сопротивление пациента по отношению к лечебному процессу. Когда пациент начинает понимать, что его проблема не такая уж и уникальная, тогда его потребность утаивания и изоляции значительно уменьшается. Такое освобождающее переживание помогает ослабить сопротивление пациента. Burrow не уставал подчёркивать, что человек не может рассматриваться в качестве изолированного индивида, он всегда является социальным существом, следовательно, и лечиться он должен соответственно: На мой взгляд групповые методы психоанализа не представляют из себя ничего иного, чего бы мы не встретили при применения индивидуального психоанализа в смысле Фройда, различие касается только отказа углубляться в онтогенетическую область, вместо этого мы обращаемся к филогенетической[3]. Burrow также подчёркивал значение непосредственно сейчас появляющегося материала, и, соответственно, гораздо меньше ценил реминисценции (воспоминания).

В начале тридцатых годов прошлого века в рамках психиатрического лечебного учреждения Louis Wender начал впервые применять психоаналитически ориентированную групповую терапию[4]. Этим от ответил на потребность иметь эффективную форму лечения для определённых менее тяжёлых психических расстройств. Wender пробовал соединять различные типы групповых и индивидуальных бесед и пришёл к заключению, что на индивидуальной терапии пациенты начинают говорить свободнее и приводят более конфликтный материал, если они одновременно ещё участвуют в терапевтической группе. Wender начал пытаться применять психоаналитические понятия в групповой работе, но сами сеансы он всё ещё открывал докладами на такие темы как психология поведения, теория влечений, учение о бессознательном или значение сновидений. Он уже успел обратить внимание на проявления переноса как в отношениях между пациентом и терапевтом, так и между самими больными – участниками группы. С прогрессом групповой работы  пациенты становились более спонтанными, так что им даже начинало удаваться связывать свои личные проблемы с представленным в начале сеанса теоретическим материалом, дискутируя всё более откровенно. В группах Wender’а обсуждались и интерпретировались даже сновидения, хотя на ещё поверхностном уровне. Оказалось, что желание выздороветь было выше у участников группы, чем у пациентов, проходящих индивидуальную терапию.

Примерно в тоже время начал экспериментировать с группо-терапевтическими методами Пауль Шильдер[5]. Он описал то, как различные идеологические установки пациентов выдвигаются на роль надстройки, которая появляется из представлений пациентов о самих себе или своём физическом Я («Я тела»), причём в психотерапии на этом почти никак не сказывается внешняя реальность. В группе пациент должен будет столкнуться с проблемой того, каким образом он пришёл к своему жёстко определённому способу мышления, и почему последний оказывает столь сильное влияние на его поступки. Шильдер обнаружил, что идеи и воззрения любого пациента неразрывно связаны с его социальным бытиём, а потому и имеет смысл обсуждать фантазии участников в рамках группы. Когда конкретный ход мышления одного из участников группы становился понятным и обсуждался в группе, внимание закономерно переходило от интеллектуального содержания к жизненному опыту разбираемого участника группы. Одновременно проблема выходила из ограничения рамками индивидуальной сферы, так что и чувство изоляции ослаблялось. Как только другим членам группы удавалось получше разобраться («идентифицироваться») с проблемой, тогда они находили к ней лучший подход и выдвигали новые возможности её разрешения. Для Шильдера интеллектуальная искренность терапевта была неизбежной предпосылкой психотерапии. А это уже означало, что хороший терапевт должен быть готов к тому, чтобы активно участвовать в дискуссии, а в нужный момент даже открывать и защищать свой интеллектуальный мир.

 

Групповые методы в Англии

 

В Великобритании истории групповой терапии тоже начинается в начале тридцатых годов прошлого века. Одним из наиболее сильно проявлявших интерес к экспериментам был Joshua Bierer[6]. Он создал «лечение ситуацией» (Situational Treatment), метод, который служил не познанию бессознательного, а передаче жизненного опыта, изменению индивидуальных установок. Первым шагом по взглядам Bierer должен бы быть клуб общения, который превращает пациента из «объекта» в «субъект». Среди видов активностей такого клуба Bierer перечисляет беседы, спорт, написание рассказов, рисование и дискуссии. Раз в неделю такая группа встречается с терапевтом, чтобы обсудить индивидуальные проблемы. В общем-то роль терапевт тут пассивная. Клуб госпиталя в Runwell состоял из примерно 50-100 членов, из которых каждые десяток человек образовывали еженедельно заседающий «кружок», который обсуждал проблему одного из своих пациентов-членов в безличной, деловой манере. Bierer заходил при этом столь далеко, что даже считал лучшим для осуждаемого пациента вообще не догадываться, что в затронутых проблемах речь идёт именно о нём. Тогда пациент постепенно начнёт узнавать себя в обсуждаемой тематике и приступит к проработке своих проблем.

К ведущим представителям групповой терапии прежде всего необходимо отнести S. H.Foulkes, основателя Общества группового анализа и группо-терапевтической програмы в госпитале Maudsley(Лондон)[7]. Ещё в 1940 Foulkes начал создавать метод психоаналитически ориентированной групповой терапии. Во время войны Foulkes применял новою технику в своей работе с британской армией. Опыт работы с солдатами он подытожил одной фразой: скорее всего групповая терапия является первым адекватным инструментом для практического овладения основной проблемой нашего времени – напряжённостью отношений между индивидом и обществом[8].

До самого последнего времени Foulkes постоянно развивал и исследовал дальше групповую терапию, ориентируясь при этом на классическую модель психоанализа. Он подчёркивал значение внутренней устойчивости и последовательности (консистенции) стиля, в котором руководитель проводит психотерапевтические сеансы. А методические вариации чаще всего будут приводить с собой слишком много переменных, которые затруднят непрерывный и постоянно сравнивающий контроль за групповыми процессами. Поэтому желательно придерживаться одной точно определённой методики, что таким образом сделать возможным обмен научным опытом. На этом необходимо обращать особенное внимание, тем более, что сам Foulkes не уставал повторять о эластичности своего метода при применении к особым ситуациям. Foulkes говорил и о том, что методические ограничения уменьшают количество переменных. Он постоянно обращал внимание на то, чтобы пациент принимал свою роль в качестве пациента, выдерживая её в течении всей аналитической работы. Тенденция к смене ролей будет всегда существовать, потому-то столь важно, чтобы групповой терапевт поддерживал определённый стандарт в своём поведении и в стиле проведения сеанса.

Foulkes охотно работал с относительно гомогенными группами, например с группами, члены которой относятся к одному и тому же возрасту (например, 18-25, 25-35, 35-55). Foulkes предпочитал иметь пациентов с высоким интеллектом (во всяком случае с I. Q., начиная со 110).

 

[1] Burrow T. The group method of analysis. “Psychoanal. Rev”, 1926 г., стр. 268

[2] там же, стр. 271

[3] там же, стр. 279

[4] Wender L. The dynamics of group psychotherapy and its application. “J. Nerv. Ment. Dis.”, 1936 г., стр. 54

[5] Schilder P. The analysis of ideologies as a psychotherapeutic method, especially in group treatment. “Amer. J. Psychiatry”, 1936 г., стр. 601

[6] Bierer J. Group psychotherapy. “Brit. Med.”, 1942 г., стр. 214

[7] Foulkes S. H. Therapeutic group analysis. NY, 1964 г.; Foulkes S. H., E. J. Anthony. Group psychotherapy: the psychoanalytic approach. Baltimore, 1957 г.

[8] Foulkes S. H. On group psychoanalysis. “Int. J. Psychoanalysis”, 1946 г., стр. 51

 

Некоторые пионеры групповой терапии в США

 

Среди наиболее разносторонних и наиболее продуктивных авторов американской литературы нужно прежде всего назвать S.R.Slavson. Он создал групповую терапию активностью (Activity Group Therapy)[1].

Вначале он изучал психодинамику детей с нарушениями характера на сеансе, в терапевтическую схему которого хорошо укладывалась чуть ли не любая физическая активность. При этом стали образовываться положительные связи с другими членами группы, с терапевтом, и, наконец, даже с персонами вне терапевтической группы. Часть успеха объяснялась свободной атмосферой, в которой дети могли отреагировать чувства враждебного и агрессивного характера, не боясь каких-либо наказаний.

Затем Slavson перешёл к применению своей группо-терапевтической теории на взрослых людей[2]. В соответствии с его концепцией любая солидная психотерапия не обходится без следующих основных элементов: 1) отношения (переноса), 2) катарсиса, 3) прозрения, 4) проверки на реалистичность и 5) сублимации. По мнению Slavson проверка на реалистичность и сублимация являются теми элементами, которые не находят себе места в индивидуальной терапии, в то время как в групповой терапии они всегда находятся в распоряжении участников. Обилие форм отношений приводят в групповой ситуации к взаимной поддержке, к снижению уровня агрессии и уменьшению вины. Свои преимущества существуют и у образующихся в любой большой терапевтической группе подгрупп. В зависимости от существующей ситуации перенос протекает в группе циклами. Идентификация и соперничество могут усиливать как негативные, так и положительные чувства. Соперничество может прежде всего наступать в тех случаях, когда пациенты пытаются понравиться терапевту, получить его признание и одобрение. Вследствие всегда находящихся на самой поверхности и очень легко проявляющихся до поры до времени латентных чувств враждебности и агрессии по отношению к родительским фигурам, между пациентами возникают сильные связи, призванные защитить участников группы от чувств вины и создать коллективную защиту от наказания. Потому даже в негативных фаза цикла переноса единство (сплочённость) группы видна очень отчётливо.

Slavson считает, что терапевт в определённой мере должен знать психодинамику и психопатологию каждого члена группы, и достаточно разбираться в основной проблеме каждого пациента. Для каждого пациента терапевт должен установить размеры и глубину лечения, например, решая вопрос о том, чему необходимо уделить внимание, то ли проработке личностных конфликтов, то ли сделать узловым рабочим пунктом стиль поведения и установки. Далее, психотерапевт должен обращать непрерывное внимание на латентное содержание и направление течения группового разговора. Его знания о психодинамике отдельных участников помещают его в положение так использовать перенос и поддержку Я, что пациенты научаются преодолевать различия, существующие в группе, и свои страхи.

Другим пионером в США был Джекоб Морено, которому мы наряду со многими другими идеями, обязаны введением термина «групповая психотерапия» (1932). Морено создал особую теорию групповой структуры и один из методов групповой терапии; это один из наиболее продуктивных авторов в данной области.[3] Его терапевтическими инструментами являются психодрама и социодрама. В психодраме одна или несколько персон (пациентов) проигрывают разные роли, взаимодействуя друг с другом, а в социодраме пациенты являются публикой. Морено верит в присущее всем людям в качестве их естественного, природного качества спонтанное творчество, причём невозможность или неспособность творчески использовать естественное окружение, становится фактором болезни. Так что и целью групповой работы является повторное открытие утерянной спонтанности. Спонтанный обмен ролями на сцене служит средством драматического представления самого себя, таким образом пациент отреагировывает свои конфликты. По мнению Морено именно отреагирование является тем, что намного сильнее чем вербализация приводит к глубокому катарсису, устраняющему любые факторы, ограничивающие прежде личность, и освобождает творческий потенциал пациентов. Дополнительным достоинством группового метода является то, что происходит не только особый вид самолечения отдельных актёров-пациентов, но пациенты ещё оказывают друг на друга терапевтическое воздействие.

В 1939 году с «психоанализом в группах» начал работать Александр Уолф[4]. Он показал, что на групповую ситуацию можно перенести психоаналитические понятия и методы. Он является изобретателем альтернативных сеансов, регулярно проходящих групповых сеансов без терапевтов. Альтернативные сеансы имеют тот плюс, что в них некоторым пациентам гораздо легче проявить себя, а кроме того у всех членов группы появляется возможность функционировать в качестве группы вне всякой прямой зависимости от терапевта (в качестве имаго родителя).

Немецкому психологу Курту Левину, в 1933 году эмигрировавшему в США, мы обязаны большим количеством исследований о структуре и функции экспериментальных, производственных и игровых групп. В 1939 году он ввёл термин «групповая динамика»[5]. Группу Левин определяет как структуру, образовывающуюся в результате не прекращающихся интеракций индивидов, входящих в состав группы. В групповой модели Левина индивиды являются взаимозависимыми частями единого целого, которое является чем-то большим, чем просто сумма его компонентов[6]. Левин указывал на то, что в группе активизируются силы, которые невозможно вывести из психологии и патологии отдельных участников, эти силы могут или способствовать или притормаживать терапевтический процесс.

Foulkes и Spotnitz независимо друг от друга обнаружили, что любое событие в группе включает активность группы как целого, хотя и складывается впечатление, что задействованы были только один или два участника. Так, например, Foulkes и Anthony пишут: Такие события являются частью гештальта или конфигурации, фигуры на переднем плане которой они и изображают, в то время как фундамент, задний фон, проявляется в реакциях остальной группы. Этот процесс пробуждения к жизни скрытой конфигурации мы описали как локализацию; хотя вообще-то не всегда так уж и просто локализировать (обнаружить) соответствующую схему в групповой реакции[7].

Работы Левина в области групповой динамики привели к повторному введению так называемых Т-групп (TrainingGroups) в Национальные тренинговые лаборатории (National Training Laboratiories)N.E.A. (NationalEducationalAssociation). Такие неструктурированные группы без заранее установленной программы должны помочь участвующим в ним педагогам побольше узнать о себе и о своём личном воздействии на других[8]. Т-группы подготовили путь для вспышки феномена групп встреч (encounter) в шестидесятые годы прошлого века. Карлом Роджером порождены как понятие Basic Encounter Group(приблизительно это означает «классическая группа встреч»), так и существенная часть работ и пропаганда Encounter-групп в качестве освобождающего жизненного опыта для людей без выраженной психопатологии[9]. Ещё одним порождением Т- и Encounter-групп являются так называемые марафонские группы[10], чья наиболее яркая примета удивительно долго продолжающийся сеанс.

Эрик Берн является изобретателем другого группо-терапевтического метода, который им назван транзактным анализом (TransactionalAnalysis)[11]. Берн ввёл упрощённую схему психического аппарата, назвав три состояния Я «родители, дитя, взрослый» (на языке Фройда: Я, прежде всего ориентирующееся на Оно, Сверх-Я и внешний мир). Ритуалы, забвение времени, игры, занятия интимными делами являются вспомогательными средствами для заполнения (структурирования) времени, причём под «играми», например, понимается автоматизировавшаяся схема интеракции, которая может иметь высокую или незначительную адаптационную ценность. Терапевтический процесс заключается в анализе структур (диагноза актуальных состояний Я), анализе транзакций (например, выявления и классификации типов игр) и, наконец, в психологических вознаграждениях (так называемых единицах поглаживаний) и внушениях (требованиях, приказах)[12].

Методика Берна применяется и вместе с так называемой гештальт-терапией, методика которой создана Перлзом на основе гештальт-психологии, а также с элементами, которые она заимствует из теорий Фройда и Райха[13]. Гештальт-терапия, в некоторых отношениях напоминающая психодраму, применяется для объединения вытесненных или спроецированных аспектов личности с представлением индивида о самом себе, чтобы таким способом создать единый «гештальт», целостную конструкцию здесь и сейчас[14].

 

[1] Slavson S. R. An introduction to group therapy. NY, 1943

[2] Slavson S. R. A textbook in analytic group psychotherapy. NY, 1964

[3] Moreno J. L. Group psychotherapy, theory and practice. “Group Psychotherapy”, 1950 г., стр.142

[4] Wolf A. The psychoanalysis of group. “Amer. J. Psychotherapy”, 1949 г., стр. 525; 1950 г.,

стр.16

[5] Marrow A. J. The practical theorist: live and work of Kurt Lewin. NY, 1969

[6] Lewin K. Field theory and social science: selected theoretical papers. NY, 1951

[7] Foulkes S. H., E. J. Anthony. Group psychotherapy. Baltimore, 1957 г., стр. 218

[8] Bradford L. P., J. R. Gibb, K. D. Benne. T-Group and laboratory method. NY, 1964; Golembiewski R. T., A. Blumberg. Sensitivity training and the laboratory approach. Itasca, Ill. 1970

[9] Rogers C. R. Статья The process of the basic encounter group в книге J. F. T. Bugental. Challenges of humanistic psychology. NY, 1967

[10] Mintz E. E. Marathon groups: reality and symbol. NY, 1971

[11] Berne E. Transational analysis: A new and effective method of group therapy. “Amer. J. Psychotherapy”, 1958 г., стр. 735

[12] Dusay J. M. Статья Transactional analysis в книге под ред. E. Berne. A layman’s guide to psychiatry and psychoanalysis. NY, 1968

[13] Perls F. R., R. E. Hefferline, P. Goodman. Gestalt therapy. NY, 1951

[14] Fagan J., I. L. Shepherd. Gestalt therapy now. Palo Alto, 1970

 

Групповые методы в различных видах сеансов

 

Сегодня групповое лечение – во всяком случае в США – применяется в государственных и частных больницах, амбулаториях и центрах здоровья, в учреждениях, занимающихся социальной работой, в школах, и отнюдь не в последнюю очередь в частной медицинской практике. Применяющаяся методика варьирует не только от одного учреждения к другому, но и в рамках одного и того же центра. Да это и понятно, если групповая техника должна оказаться адекватной различным потребностям и целям пациентов и терапевтов. К уже полученным важнейшим результатам групповой терапии как движения конечно же относится переструктурирование психиатрических учреждений в духе принципа группового участия. Rees и Glatt, два главных представителя этого направления работы, пишут об этом: Мы убеждены, что терапевтическое общество является не только наиболее плодотворным, но и практически наиболее целесообразным принципом организации психиатрических учреждений, тогда групповая терапия (включая терапию трудом и досугом) становится особенно эффективной[1]. Эти авторы считают, что внутренние проблемы пациентов чаще всего сводятся к их социальным отношениям, потому и разрешить их проще в рамках групповой работы. Многие психиатрические учреждения сегодня в своём арсенале лечебных средств предусматривают прочное место для групповой психотерапии психотичных пациентов, групповое консультирование для родственников, а иногда ещё совместную групповую терапию для пациентов и родственников[2]. Другая групповая модель комбинирует классическую терапию с элементами первичной группы: тогда родители и дети могут проработать не только свои индивидуальные интрапсихические конфликты, но и интерперсональные трудности в семье.Мы сами в своей практике убедились, что одновременное лечение двух-четырёх (но в общем не более двенадцати участников) повышает эффективность терапии. Для посторонних конфликты родители-дитя, как правило, намного более прозрачны. А кроме того при работе с таким методом, как родители, так и дети могут пережить семейную интеракцию другого члена семьи и осознанно идентифицироваться с его установкой (дети с родителями, родители с детьми).

На многих сеансах групповая терапия превращается в средство психогигиены, то есть в средство профилактики психических расстройств. Сейчас имеется литература, посвящённая профилактическому групповому лечению алкоголиков, наркоманов или родителей неполноценных детей. То тут, то там, мы обнаруживаем как государственные и частные благотворительные или попечительские организации включают в свои программы групповую работу для помощи юным правонарушителям. Особая модификация групповой терапии применяется сегодня для того, чтобы помочь детям с психическими расстройствами адаптироваться к жизни в палаточном лагере. Групповое консультирование нашло для себя дорожку и к консультационным пунктам по проблемам воспитания и в консультациях для взрослых людей. Да и этим спектр возможностей для применения ещё далеко не исчерпан.

За организацию психиатрических дневных стационаров с основной ориентацией на групповую терапию прежде всего выступил Cameron[3]. Во многих дневных клиниках для участников групп отводится специальное время для непринуждённых встреч и вечеров[4]. Дискуссии совершенно по-разному примыкают к завершившемуся групповому сеансу, и тогда члены группы говорят о своём повседневном быте и отношении к лечебному учреждению. Такой метод тоже помогает пациентам транспонировать объект-отношения в область вербальной коммуникации. Особенно впечатляющие результаты были получены от пациентов с замороженными эмоциями, которым ранее практически, вообще, было невозможно построить отношения.

Подобные цели преследует и так называемая ремотивирующая техника (Remotivational Technique), созданная Смитом[5]. Здесь тоже речь идёт о том, чтобы патологически замкнутым, изолированным («закапсулированным») пациентам предоставить более широкий доступ к реальности и значимым людям. Пациент сидит в группе, а терапевт пытается побудить его реагировать на простейшие стимулы (песок, траву, цветы). Когда пациенту удаётся узнать предмет, его просят сообщить приходящие ему на эту тему ассоциации. Потихоньку в дискуссию и ассоциации начнут втягиваться и другие участники. А под конец в результате повторения одной и той же последовательности стимул-реакция-ассоциация и постоянной ободряющей помощи со стороны терапевта между участниками возникает интеракция. Стимулирующее влияние также оказывает музыка, особенно когда полностью погружённый в себя пациент должен опять начинать общаться с другими участниками группы[6].

 

Обучающие и консультационные группы

 

(В дословном переводе Guidance Group означают группы, находящиеся в руках руководителя, и преследуют они в первую очередь не терапевтическую цель, а дидактическую)

Уже давно группы применяются с целью обучения и консультирования. В таких случаях речь идёт о группах, ориентированных на определённую цель, центрированную на определённой проблеме или теме (GuidanceGroups); такие группы должны помочь её участникам лучше справиться с определёнными жизненными ситуациями. Группы этого рода побуждают к обсуждению и размышлению, помогают познавать проблемы и могут повысить силу Я участников посредством принятия их группой. Типичным примером групп этого рода являются учебные группы для студентов, которые собираются тогда, когда успех в обучении несмотря на высокий интеллект и достаточную одарённость оставляет желать лучшего. Хотя невротические причины для снижения достижений будут отличаться у разных участников, центральный пункт дискуссий будет находиться в общей проблеме обучения в вузе и в притязаниях конкретных участников. Руководитель группы пытается оживить обсуждение проблем как общего, так и индивидуального рода, так что под конец у участников образуются прочные связи друг с другом. Когда уровень бесед начинает становиться пошире, тогда участники привносят в общий разговор и те свои конфликты, которые вызывают у них тревогу и под конец даже отражаются на их способности к учебным достижениям. С прогрессом групповой работы участники начинают замечать общее друг в друге и идентифицируются друг с другом. В разговоре возникают детские воспоминания с родителями и сёстрами, достаточно только наметиться какой-либо взаимосвязи с актуальной трудностью. Могут возникнуть и перенесённые отношения, тогда они относительно рано истолковываются, чтобы удерживать уровень тревоги на нижнем уровне. К задачам руководителя группы принадлежит также постоянное связывание появляющегося нового материала с заранее заданной главной проблемой. Возрастающее понимание каждым других участников, которые испытывают схожие трудности, под конец приводит к возрастающему пониманию и принятию своей собственной персоны. Групповой климат играет на руку усилению Я, так что становится легче находить выходы из учебных кризисов и справляться с ними.

Наряду с такими ориентированными на цель учебными группами (GuidanceGroup) в этом месте необходимо ещё назвать ориентированное на проблему в собственном смысле слова групповое консультирование (Group Counseling). И этот тип групп оказался достаточно эффективным. Процесс консультирования тут первично персоно-ориентирован и может более или менее щедро прибегать к собственно групповым терапевтическим техникам. На переднем плане стоит разрешение проблем, хотя модификация и упрочение Я-структур может приводить и к изменениям личности. Терапевт наблюдает за манифестными реакциями участников, паттерном интеракций и системой ценностей, которая несёт на себе отпечаток восприятия – реалистического или искажённого – участниками группы своего окружения. Проблемные ситуации, конфликты и связанные с этим эмоциональные реакции свободно обсуждаются в группе. Обмен опытом и индивидуально различные эмоциональные реакции на идентичные ситуации создают опорные пункты для исследования и понимания личностного своеобразия и мотивов, как они в конечном итоге отражаются в индивидуальных ценностях. Пациенты побуждаются ассоциировать интеракцию в группе с прошлым и текущим повседневным опытом. А в результате этого расширяется спектр реакций на вызывающие конфликты ситуации. Чувство принятия и поддержки группой способствует умению освобождать чувства, мысли и действия от балласта чрезмерного чувства вины. Усиление Я в результате поддержки группой и здесь является важным терапевтическим фактором. А тогда повышается толерантность к неудачам и способность отыскивать удовлетворительное решение жизненных проблем. Здесь как и в других формах работы с группами тоже появляются перенесённые отношения. Но, конечно, в Guidance- и Counseling-Gruppen интенсивность таких отношений держится как можно меньше посредством конфронтации с реальной ситуацией. Подобное относится и к сновидениям, которые тоже появляются в беседах, анализируются они тогда главным образом по их релевантности функциям Я в ситуации здесь и сейчас.

Ориентированная на проблему групповая работа подходит для широкого круга пациентов. Состав группы здесь может быть по полу или диагнозу как гомогенным, так и гетерогенным. Главный критерий выбора будет всегда лежать в общей для всех участников проблеме. Так, например, Boles[7]сообщил о консультационной группе с родителями детей, имеющих заболевания мозга. Вначале речь на сеансах шла преимущественно о повседневных проблемах и отношениях с детьми. Но постепенно стали проявляться долго сдерживаемые чувства гнева, озлобленности и огорчения, которые якобы связывались с несправедливым поведением врачей, соседей, учителей и всего общества в целом. Затем были затронуты более интимные предметы, а именно характерные для таких родителей мир шока, стыда, вины, упрёков самим себе и желания смерти неполноценному ребёнку. Родителям удалось пережить, что этот мир переживаний они разделяют с другими людьми, находящимися в схожей ситуации, и что кроме того никакой пользы от их упрёков себе нету. Постепенная проработка страхов и чувств вины позволила родителям принять своих детей в качестве индивидов, а не воспринимать исключительно как проклятие или удар судьбы.

 

Краткое определение аналитической группы

 

В психоаналитически ориентированной групповой терапии цель ставится выше, конфликты здесь прорабатываются на более глубоком уровне. Мультипльный (многообразный) перенос в группе ставится на службу анализа импульсов и влечений, механизмов защиты и ограничений, навязанных со стороны Сверх-Я. В такую работу в полной мере включаются и исследуются свободные ассоциации, сновидения и фантазии.

 

Обобщение

 

Если мы представляем себе индивида в качестве социального существа, на которое главные воздействия оказывают факторы окружения, интрапсихическая динамика и биологическая конституция, тогда группу можно рассматривать в качестве естественного сеанса, на котором могут прорабатываться и переживаться как интерперсональные, так и интрапсихические конфликты. Индивид может раскрываться внутри группы и рассказывать о себе равным ему людям. В качестве члена группы он может повторять и прорабатывать семейные структуры или другие групповые паттерны прошлого. У терапевта тут появляется возможность изучать паттерны реакций и интеракций. И практически всегда терапевтический процесс приводит к построению того особого отношения, которое обозначается как перенос. На групповом сеансе это отношение не ограничивается только одним объектом – терапевтом, перенос возникает и между самими пациентами, да и каждое отдельное отношение развивается и изменяется под влиянием всех других отношений[8].

 

Глава 3. Создание группо-терапевтической программы

 

Создание группо-терапевтической программы в рамках лечебного учреждения или в частной практике требует очень тщательной подготовки и планирования.

 

[1] Rees T. P., M. M. Glatt. The organization of a mental hospital on the basis of group participation. “Int. J. Group Psychotherapy”, 1955 г., стр. 157

[2] Ackerman N. W. The dynamics of family treatment. NY, 1959

[3] Cameron D. The day hospitals. “Mod. Hosp.”, 1947 г., 60 стр.

[4] Winick C. Статья Psychiatric day hospitals: A survey. “J. Soc. Issues”, 1960 г., 9 стр.

[5] Smith D. H. Remotivation (Film). Philadelphia: Smith, Kline & French

[6] Winick C., H. Holt. Uses of music in group psychotherapy. “Group Psychotherapy”, 1960 г., стр. 76

[7] Boles G. Simultaneous group therapy with cerebral-palsied children and their parents. “Int. J. Group Psychotherapy”, 1960 г., стр. 488

[8] Scheidlinger S. Psychoanalysis and group behavior. NY, 1952

 

(продолжение следует)