Благовещенский Н.А. Злоупотребление пациентом в анализе лечебном и нелечебном

Злоупотребление пациентом обычно рассматривается в контексте клинического психоанализа или психоаналитически ориентированной психотерапии. В этой связи возможны три ситуации: когда злоупотребление осуществляется аналитиком осознанно, именно как причинение зла, когда злоупотребление аналитиком не вполне осознается, точнее, осознается как благо, и, наконец, когда аналитик вообще ни коим образом не осознает свои действия как злоупотребление. В первом случае аналитик явно идет на нарушение этических норм. Конечно, всякое в жизни возможно, но, вообще говоря, при этом аналитик должен обладать качествами опереточного злодея, а ситуацией такой должны заниматься в лучшем случае комиссия по этике, а в худшем — правоохранительные органы.
Во втором случае аналитик, удовлетворяя свои бессознательные влечения, может исходить из лучших побуждений, он может расценивать свои действия как позитивные, идущие на пользу пациенту. Эта ситуация не столь однозначна, она может требовать более глубокого анализа. Самый известный хрестоматийный пример — история Карла Густава Юнга и Сабины Шпильрейн. Конечно, с точки зрения сегодняшнего понимания, Юнг вступил в непозволительную связь с пациенткой, вне зависимости от того, насколько далеко эта связь зашла. Очевидно, что и в начале двадцатого века его поведение было бы оценено так же, как сейчас — достаточно вспомнить, как за четверть века до того перепугался доктор Брейер, обвиненный «Анной О.» в том, что он отец ее будущего ребенка. Отметим, что связь Юнга с Сабиной приключилась уже после опубликования Фрейдом и Брейером «Случая Анны О.», уже после того, как появились первые представления о реакции переноса, и несмотря на то, что Юнг писал отчеты о своей работе Фрейду — то есть как бы проходил супервизию. В то же время результаты психоаналитического лечения Сабины Шпильрейн неоднозначны — с одной стороны, она избавилась от своей симптоматики и стала одним из крупнейших психоаналитиков и теоретиков психоанализа, внеся, в частности, несомненный вклад в создание концепции влечения к смерти. С другой стороны, судьба ее сложилась трагически, и ее поведение вполне может быть интерпретировано как аутоагрессивное, суицидальное — сперва она поехала в большевистскую Россию, затем осталась в оккупированном нацистами Ростове-на-Дону… Возможно, эти деструктивные тенденции определились травмой, полученной в анализе у Юнга? Ответ не очевиден.
Другой исторический пример — практика Шандора Ференци. Как известно, он не только гладил, обнимал и целовал своих пациентов, но и призывал других психоаналитиков следовать своему примеру. Я не изучал досконально отчеты об этой его работе, но рискну предположить, что в терапевтическом аспекте такое удовлетворение инфантильных потребностей пациентов (и, вероятнее всего, самого Ференци) могло давать и положительные результаты. То есть вопрос о том, приносило ли такое употребление пациентов им зло тоже не имеет однозначного ответа. Можно однозначно утверждать лишь то, что это расходится с классической психоаналитической техникой. Более того, наш современник Хайнц Когут полагал, что, частично удовлетворяя самостно-объектные потребности пациентов, возникающие в переносе, можно добиться путем трансмутирующих интернализаций достраивания фрагментарной самости и исправления деформированной. Правда Когут понимал удовлетворение пациентов не столь прямолинейно, как Ференци. И в «современном психоанализе» в понимании Хаймона Спотница, насколько я могу судить, вполне допускаются для разрешения нарциссических сопротивлений интервенции, выходящие за рамки классических, (систематизированных, например, Ральфом Гринсоном) — такие, в частности, как техники присоединения.
Перейдем к третьему возможному случаю злоупотреблений. Вероятно, у любого практикующего психоаналитика иногда возникало желание удовлетворить свои потребности, «злоупотребить» пациентом. Еще чаще это желание может не осознаваться аналитиком. В моей практике работы с доэдипальными пациентами иногда основным фоном отношения к пациентам было раздражение, желание дать «симметричный ответ» на инвективы, а отнюдь не обнять и расцеловать. Конечно, я всегда старался контролировать и сдерживать подобные желания. Однако в результате супервизий или обсуждений с пациентами мне иногда приходилось признавать — и перед собой и перед самими пациентами — что некоторые мои высказывания, формально являющиеся интерпретациями в классическом понимании, определялись в действительности негативными чувствами, что нечто я говорил «специально», чтобы позлить пациента, доставить ему неприятность. Хотя тогда, когда это говорилось, я совершенно не отдавал себе отчета в том, что удовлетворяю свои собственные злобные импульсы. Я мог, например, давая интерпретацию, неприятную пациенту, полагать, что служу истине и объективности. И если эдипальные пациенты вполне могут с такими неприятностями справиться и принять их, то доэдипальные, вероятно, как более ранимые, больше доверяют собственным чувствам, чем заверениям аналитика о своей объективности и желании добра. Думаю, что единого рецепта здесь быть не может, но мне удавалось вывести подобные случаи из разряда связанных с злоупотреблением тем, что, обсуждая с пациентами их претензии, обиды на меня, я признавал, что, как и любой человек, могу испытывать чувства, в том числе, и негативные.
То, о чем я говорил, довольно банальные в общем­то истины и рекомендации, известные любому аналитику — если осознаешь свои чувства и желание злоупотребить, то следуй этическим нормам, если не вполне осознаешь — то может помочь супервизор или прохождение повторного тренингового анализа.
Мне кажется более интересной для обсуждения тема «злоупотребления пациентом» в применении к нелечебному или, как сейчас принято говорить, к прикладному психоанализу. Понятно, что термин «злоупотребление пациентом» я здесь беру в кавычки, так как реального пациента в этом случае нет, он виртуален (или вовсе отсутствует).
Если в ситуации психоанализа истории, культуры, социума или искусства можно злоупотребить в худшем случае добрым именем достойного человека, то при использовании психоанализа в политике, в рекламном бизнесе или в педагогике ситуация может стать гораздо более драматичной. «Пациентами» в последних случаях становятся реальные люди, в отношении которых могут применяться интервенции, основанные на знаниях о функционировании бессознательного. И этим реальным людям может быть причинен реальный ущерб.
Не будем рассматривать случаи, когда ущерб причиняется, злоупотребление осуществляется осознанно — рекламой навязываются заведомо негодные товары или политические лидеры, когда педагогические интервенции направлены на привитие сомнительных или социально опасных навыков — это случаи, лежащие, так сказать, по ту сторону добра и зла.
Гораздо интереснее коснуться ситуаций, аналогичных рассмотренным применительно к клиническому психоанализу, — во-первых, когда аналитик осознает, что применяет не классические аналитические интервенции, но считает их объективно полезными или во-вторых, когда аналитик применяет классические аналитические интервенции, но неосознанно удовлетворяет свои собственные потребности. Классическими интервенциями я здесь называю интерпретации — когда анализируется содержание и подача рекламного продукта, создаются психологические портреты политиков, анализируются различные ситуации, связанные с педагогическим процессом и т. д.; не классическими интервенциями — прежде всего манипулирование массовыми сознанием и бессознательным или групповыми процессами.
Конечно, наибольшее сомнение с этической точки зрения вызывают ситуации, когда идеи психоанализа используются для манипулирования массами, даже если сам психоаналитик убежден в благотворности таких манипуляций. Критерии благотворности в таких случаях являются естественно сугубо субъективными. Если в ситуации клинического анализа психоаналитик обязан удовлетворять определенным стандартам — изучить теорию, пройти тренинговый анализ и супервизии, то в прикладном психоанализе таких стандартов не существует, да и не вполне ясно, можно ли эти стандарты выработать и нужно ли вообще это делать. Психоаналитик-клиницист, в случае затруднений или сомнений в собственных действиях опять же может обратиться к супервизору, но к кому может обратиться во дни сомнений специалист, занимающийся прикладным психоанализом? Наиболее разумным в этой связи кажется наложение табу на занятие манипулированием в рядах психоаналитического сообщества.
Может создаться впечатление, что осуществляя классические психоаналитические интервенции в прикладном психоанализе, то есть занимаясь чистым интепретированием можно избежать описанных выше трудностей. Однако это тоже не совсем так. В качестве примера могу привести свой собственный опыт. В моей книге, посвященной психоанализу педагогического процесса я описал и проинтерпретировал некоторые ситуации, связанные с реальной работой школьных педагогов, моих тогдашних коллег. Сейчас, по прошествии времени я могу признаться, что в некоторых случаях был зол на коллег за их не вполне адекватное поведение и действия в отношении учащихся. Хотя я старался быть объективным, думаю, что это раздражение вполне могло найти отражение в тоне интерпретаций и внести некие искажения, а значит — «злоупотребление» истиной. И это несмотря на то, что я проходил тренинговый анализ и имел супервизированную практику. Полагаю, что подобные аберрации могут происходить и при анализе рекламного продукта, социально-­политической ситуации или электоральных ожиданий.
Итак, я постарался сформулировать проблему, которая более­менее успешно решается в рамках клинического или лечебного анализа, но пока совершенно не решена в рамках анализа прикладного — отсутствие объективных критериев, иногда ведущее к злоупотреблениям. Одним из путей решения этой проблемы видится в выработке жестких норм профессиональной этики, позволяющих в некоторой степени отсечь возможности злоупотреблений. Другое направление, не исключающее, но дополняющее первый путь — создание структуры, аналогичной супервизорству. Мне представляется, что это может выглядеть, например, подобно балинтовским группам. Третье направление решения проблемы лежит в сфере подготовки специалистов в области прикладного психоанализа, но является довольно спорным — требование к кандидатам проходить тренинговый анализ. Спорным этот путь видится потому, что если кандидат не собирается практиковать, то на что тогда собственно должна быть направлена его тренировка?
Таким образом, наиболее целесообразными путями преодоления возможных злоупотреблений в прикладном психоанализе представляются два — выработка этических норм и поддержание их профессиональным сообществом и создание института, аналогичного институту супервизорства в психоанализе клиническом.

comments powered by HyperComments