Доклад на 2-м Международном психоаналитическом конгрессе «Первые 10 лет психоанализа в России» (Санкт-Петербург, 3 — 6 мая 2001 г.) Секция клинического анализа.
На рубеже веков З.Фрейд создал ряд фундаментальных и вдохновляющих работ, в которых он стремился объяснить сущность таких психических феноменов как сновидения (Толкование сновидений, 1900), ошибочные действия (парапраксии) (Психопатология обыденной жизни, 1901) и остроумие (Остроумие и его отношение к бессознательному, 1905).
С каждым, из этих событий душевной жизни мы встречаемся как норме, так и в случаях психопатологии, как в жизни, так и в психотерапевтической ситуации.
В «Остроумии и его отношении к бессознательному» Фрейд (1905) блестяще показал сущность этих явлений. Выдвинутые гипотезы до сих пор сохраняют свою актуальность. Фрейд обнаружил, что для образования остроты, как и сновидения, используются почти те же технические приемы в виде сгущения, смещения, абсурда, изложение через противоположное и др.. Отличие остроты в том, что предсознательная мысль на миг подвергается бессознательной переработке, результат которой тут же подхватывается сознательным восприятием, что придает остроте характер озарения [12, с.307].
Было также обнаружено, что остроты практически всегда тенденциозны. Мотивы их формирующие связаны с подавляемой агрессивностью и сексуальностью. Возникающее предварительное удовольствие, возникает от того, что прекращается вытеснение. «Тенденциозная острота яснее всех других ступеней развития остроумия обнаруживает главную характерную черту его деятельности: высвободить удовольствие путем устранения торможения» [11, с.79,80].
[Слушатель остроты экономит ту энергию, которая в противном случае потребовалась ему на устранение вытеснения].
В новой форме вытесняемая тенденция разряжается, освободившийся контркатексис отводится через смех. Поскольку переработанная агрессия и сексуальность не действует столь непосредственно, они не воспринимаются всерьез. Если у слушателя остроты не возникает отклика, может снова возникнуть неудовольствие в форме стыда и чувства вины [12, c.314]. Очевидно, что чем более прямо выражается вытесняемый мотив, тем меньше удовольствия от остроты.
Обобщая свои открытия в области остроумия Фрейд пишет: «Удовольствие от остроумия вытекает для нас из сэкономленных издержек на торможение, комизм – из сэкономленных издержек на представление (фиксацию), а удовольствие от юмора – из сэкономленных эмоциональных издержек. Во всех трех способах деятельности нашего психического аппарата удовольствие происходит из экономии; все три сходятся в том, что представляют собой методы воссоздания удовольствия от психической деятельности, утраченные, лишь в результате развития этой деятельности» [11, с.128].
Число работ и описаний клинических случаев, где уделяется внимание остроумию невелико. На недооценку роли остроумия указывал еще Т.Райк: «Из исследований Фрейда менее всего оценено по достоинству научное значение тех, что связаны с психологией остроумия и комического. По-прежнему не понята их огромная важность, все еще не использовано богатство психологических находок. Большинство авторов-психоаналитиков даже имеют обыкновение не обращать внимания на эту область» [цит. по 12, с.306].
Современные исследователи фокусируют свое внимание на следующих аспектах остроумия. Согласно Берглеру (Bergler, 1956) смех является здоровым и необходимым интрапсихически обусловленным процессом разрядки, который служит снижению тревоги. Все формы остроумия направлены против требований супер-эго, являясь отражением психического мазохизма. Гротьян (Grotjahn, 1957) считает, что в основе остроты лежит агрессия, враждебность и садизм, а в основе юмора – депрессия, нарциссизм и мазохизм. Штроцка (1999) полагает, что острота является попыткой мгновенно избавиться от тревоги и решить проблему на относительно незрелом уровне. Он рассматривает юмор с экономической точки зрения, говоря об устранении или смягчении катексиса или контркатексиса, которое временно ослабляет амбивалентность и снижает опасность. Штроцка также считает необходимым включить юмор в число защитных механизмов, т.к.: «Для многих людей он [юмор] является идеальной возможностью справляться с угрозами, исходящими изнутри и снаружи» [12, с.311]
Полагаю, что последнее положение нуждается в более детальном обсуждении. Мне кажется, что остроумие, как и сновидение является сложным аффективно-когнитивным, а в отличии от сновидения еще и поведенческим феноменом, в образовании которого участвуют несколько защитных механизмов, определяемых вероятно структурой личности. Наверное было бы упрощением видеть сущность острот и сновидений лишь в их защитной функции.
Р.Вельдер (2000) напоминает, что защитные механизмы в понимании Фрейда и Анны Фрейд – это не стратегмы в конкурентной борьбе или способы, посредством которых люди защищаются от боли и фрустрации в социальных отношениях; прежде всего они представляют собой реакции на внутреннюю опасность. Фрейд говорил о том, что защита является процессом, имеющим одну и ту же цель – «защиту Я от требований влечений» [2, с.403, 404].
Несомненно, остроты, как и каждое психическое явление множественно детерминированы и выполняют несколько функций (Waelder R., 1936) [7 с.110,111]. На размышление об особом значении остроумия в психотерапии меня подтолкнули клинические наблюдения. Позвольте в этой связи продемонстрировать эти значения на примере двух случаев.
Первый может быть иллюстрацией сходных идей выдвинутых Гротьяном (Grotjahn, 1957) [12, с.309 ] и Гринсоном [4, с.82]. Гротьян полагает, что в основе юмора может лежать депрессивность. Гринсон, описывая частые веселые сеансы и длительно приподнятое настроение пациентов, полагает, что тем самым отвращается нечто противоположное, — некоторая форма депрессии.
У 35 летнего мужчины, страдающего биполярными аффективными расстройствами (F-31, МКБ-10) [6], и ранее принимавшего антидепрессанты, в течение первых 5-6 месяцев психоаналитической терапии на сессиях было всегда хорошее, шутливое настроение. Оно возникало при приближении времени сессии и довольно быстро заканчивалось, по ее окончании. Эта закономерность была обнаружена пациентом и мной не сразу. Постепенно стало ясно, что хорошее, иногда гипоманикальное настроение являлось способом отвратить противоположный депрессивный аффект. Это сопротивление было направлено против признания значимости отношений и развития зависимости в переносе.
Еще несколько слов в продолжение полемики о целесообразности выделения юмора как защиты. Очевидно, что паттерн приподнятого настроения пациента на сессии был явно связан с маникальными защитами от депрессии, но было бы неверно истолковывать юмор пациента как защиту. Защитами здесь могут быть отрицание, идентификация, и всемогущий контроль.
На втором случае я хотел бы остановиться подробнее, т.к. значительное число острот, анекдотов, скабрезностей, а подчас и инвективной (нецензурной) лексики являются специфическим фоном психоаналитической терапии, длящейся около 3 лет. Значимость этого случая для меня определяется также и тем эмоциональным откликом, который переживаю я, выражающимся в гораздо большем использовании острот и шуток, чем это свойственно мне в других клинических ситуациях.
Речь идет о 39-летнем одиноком мужчине, страдающим паническими расстройствами (F-41, МКБ-10) [6]. Внешне немотивированные пароксизмы тревоги сопровождались выраженным витальным страхом и вегетативными симптомами. Многочисленные кардиологические и иные обследования патологии не выявили. Отчаяние и настоятельные рекомендации врачей привели пациента в психотерапию. При встрече пациент производил впечатления обаятельного человека, обладающего живым умом, чувством юмора и чрезмерной словоохотливостью, которая позволяла ему справляться с тревогой.
И хотя атмосфера иронии и шуток была привнесена пациентом с самого начала т терапии, одним из ключевых моментов стало сновидение, отразившее вытесняемую агрессию и тревогу, связанную с развитием амбивалентных реакций переноса. Позвольте его привести:
Пациент входит в здание института, где его встречает милиционер, спрашивающий, куда он идет. Пациент отвечает, что идет на прием к д-ру Куликову, на что милиционер сообщает, что д-р Куликов это не д-р Куликов, а жулик международного масштаба, по фамилии Уткин. И этого Уткина наконец-то разоблачили.
От слов милиционера у пациента возникает паника, он просыпается и лишь через некоторое время осознает, что это сновидение. Приходя в себя, он начинает гомерически хохотать. Он с явным удовольствием и смехом рассказывает сновидение на сессии и прежде чем пациент может дать ассоциации, а я о чем-то его спросить мы оба смеемся.
Сновидения, в которых в последующем звучала тема обмана его ожиданий с моей стороны, пациент обозначил как «серия сновидений об Уткине», на что я отреагировал вопросом: «Означает ли это, что фамилия Уткин подходит мне больше чем фамилия Куликов?», на что пациент удовлетворенно рассмеялся. Это свидетельствовало, что его острота достигла цели и моя реакция являлась включением в систему отыгрываний.
Эта и другие ситуации были связаны с переносом, в котором пациент повторял ранние отношения с отцом, над которым он ядовито шутил и провоцировал его на агрессивные выпады. Вытесненным мотивом такого поведения является, на мой взгляд, подавленное пассивное феминное желание. Вероятно, такой тип невроза можно отнести к варианту, описанному Ф.Александером, где конфликт вызван столкновением двух влечений – маскулинным эдиповым и пассивным феминным желанием быть кастрированным [10 с.16].
Остроумные замечания пациента в отношении моих комментариев, например: «Ну, если бы это было действительно было так, как Вы говорите, то Вы были бы выдающимся психотерапевтом!»; мой смех на его остроты, и его остроты по поводу моего смеха — «У Вас заразительный смех, но другим нужно быть осторожнее с Вами, он может быть заразен», по-видимому отражали получение удовлетворения переноса и удовольствие от агрессии.
Специфическим паттерном поведения пациента являлись затруднения в сексуальных отношениях с женщинами, сопровождающиеся выраженной тревогой, которая значительно снижалась, если в сексуальных отношениях, принимал участие другой мужчина. В терапии это нашло отражение в том, что пациент просил меня проконсультировать женщину, с которой он живет около 4 лет. Их сексуальные отношения осложнялись выраженным торможением либидо пациента по отношению к ней. Сексуальные отношения были механистичны, и часто лишены психического компонента удовольствия. Постоянным предметом заботы пациента является сифилофобия, как отражение кастрационной тревоги.
По мере работы с сопротивлениями пациента, проявлением которых являлось и его остроумие, пациент стал более способен к вербализации своих чувств, и стал переживать контролируемую тревогу во время сессий. Когда он просил меня дать объяснение того, то с ним происходит, то, как только я начинал говорить у него возникала выраженная сонливость и снижение тревоги. На этом фоне он никак не мог понять моих слов и засыпал. Выраженная регрессия в переносе отражала, по видимому ситуацию, более раннего по времени сновидения, где он видит себя спящего на диване повернувшись спиной к двери в доме, где прошло его детство. В комнату входит большой мужчина и ложась на диван вступает с ним в сексуальные отношения.
На фоне сеансов с периодически повторяющейся сонливостью и засыпанием у пациента возникают совершенно новые симптомы, заменившие, сопровождавшие тревогу «прокалывания сердца». У пациента стали возникать сенестопатии в области живота — ощущения перекатывания, боли, прокалывания и пр., что являлось абдоминальным проявлением панических атак. Инструментальные исследования -фиброгастроскопия и колоноскопия патологии не выявили. Гастроэнтеролог предположил, что единственная патология, о которой может идти речь – синдром раздражимости толстого кишечника. «Когда я пришел домой и посмотрел справочник, то рекомендация была вполне однозначна – обратитесь к психотерапевту», — со смехом сообщил пациент. Затем, он лежа на кушетке поднял джемпер и со смущением показал на матерчатый пояс на животе: «Единственное, что спасает – Сергей Сергеевич». На мой молчаливый вопрос, пациент смеясь рассказал о том, что фотографию врача-экстрасенса он по совету матери привязал к животу в специальном поясе и это единственное, что спасает от боли. «Я понимаю, что это чушь собачья, но помогает. Что Вы думаете по этому поводу?», — спрашивает он.
— Каким образом эта фотография может устраняет боль? – спросил я
— Я не понимаю этого…
Возникла пауза, во время которой я почувствовал, что пациент подталкивает меня к активности.
— А Вы не пробовали использовать мою фотографию?
— Вы думаете, поможет?, — смеется пациент.
— Каким то образом Сергей Сергеевич снимает боли. Чем обладает и что делает он, чего не могу сделать я?
— Он сразу у меня снял симптомы и я могу использовать его в любое время.
— Если Вы полагаете, что двух сессий в неделю не достаточно, то Вы можете как раз использовать мою фотографию, я буду постоянно с Вами, на Вашем животе.
— Если стоимость фотографии будет входить в общую стоимость сессии, — вновь смеется пациент.
— Я обратил внимание на то, что Вам помогают хорошо лишь те врачи, которые что-то делают с Вашим телом, вводят в него различные приборы и т.д. Причем эти обследования как будто бы доставляют Вам удовольствие, во всяком случае, Вы с удовольствием рассказываете о них.
— Вы правы… Как Вы думаете, какой врач будет следующий?
— Вы говорите так, как будто бы я должен испытывать ревность. Что мне сделать, чтобы лечились только у меня?
— Снять мою тревогу.
Следующую сессию пациент начал с шутки: «Вы сделали ужасную вещь – Сергей Сергеевич перестал действовать, правда и боли также исчезли».
Я полагаю, что мое включение в систему обмена остротами с пациентом выполняет несколько функций: являясь компромиссным образованием между:
— отыгрыванием контртрансфера;
— эго-синтонным и эго-дистонным присоединением, как техническими приемами работы с сопротивлением пациента, предложенными Х.Спотницем [9] и
— феноменом ролевой отзывчивости, в понимании, предложенном Дж.Сандлером [8 ].
Семантическое значение слов «острота» и «колкость» является близким, почти тождественным [5]. Часто остроумные замечания называют «подколками». При определенном допущении и при определенных обстоятельствах вместо слова «подколоть» используется, следующее за ним, но окрашенное уже амбивалентным смыслом: не только как выражение остроумия, но инвективно (нецензурно) выражающее телодвижения во время коитуса.
Пациент, характеризуя свое остроумие, периодически использовал именно эту инвективную двусмысленность, что может свидетельствовать на мой взгляд о сексуализации отношений в трансфере, в виде реализации пассивных сексуальных импульсов орального и анального характера.
Приведенные примеры, на мой взгляд, также отражают свердетерминацию и принцип множественной функции психической деятельности.
[В полемике об исключительном положении сновидений в психоаналитической практике мне ближе позиция Р.Гринсона [3], с его трепетным и проникновенным отношением к сновидению, нежели кажущаяся технократичной точка зрения Ч.Бреннера [1].]
Клиническая работа подвигла меня к осознанию особого значения остроумия в психотерапии. Очевидно, что сновидение — королевская дорога в бессознательное, но это дорога, по которой сновидец движется ночью. Остроумие же — путь освещенный солнцем. Каждый день мы смеемся, шутим, рассказываем анекдоты и делаем это подчас с большим удовольствием, чем слушаем или рассказываем сны.
Литература:
1. Бреннер Ч. Сновидения в клинической психоаналитической работе. В сб. Современная теория сновидений. АСТ.Релф-бук. 1999.
2. Вельдер Р. Торможение, симптом, страх: сорок лет спустя. В сб. Антология современного психоанализа. Ин-т психологии РАН. 2000.
3. Гринсон Р. Исключительное положение сновидения в психоаналитической практике. В сб. Современная теория сновидений. АСТ.Релф-бук. 1999.
4. Гринсон Р. Техника и практика психоанализа. Воронеж. 1994.
5. Даль В.И. Толковый словарь живого великорусского языка. М. Terra, 1994. Т.2 «И-О».
6. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Женева. ВОЗ.
7. Мур Б.Э., Файн Б.Д. Психоаналитические понятия и термины. М. Класс. 2000.
8. Сандлер Дж. Контртрансфер и ролевая отзывчивость. Int.Rev. Psycho-Anal. (1976) 3, 43-47. Пер. ВЕИП. 2000.
9. Спотниц Х. Современный психоанализ шизофенического пациента [1969]. Пер. ВЕИП. 1999.
10. Феничел О. Проблемы психоаналитической техники. Психоаналитический вестник. НФП. М. №2(8), 1999.
11. Фрейд З. Остроумие и его отношение к бессознательному [1905]. В сб. Художник и фантазирование. М. Республика. 1995.
12. Штроцка Г. Остроумие и юмор. В сб. Энциклопедия глубинной психологии, т.1. М. MGM-Iterna. 1998.